TOF – kurz für Train Of Four steht stellvertretend für die Relaxometrie, auch wenn dieses Stimulationsmuster nicht das einzige ist, was ein Relaxometer bietet und es auch nur ungenügend abbildet, was uns die Relaxometrie sagen kann.
Im vorherigen Artikel wurden die verschiedenen Messorte beschrieben. Nun geht`s darum, wie das ganze funktioniert…
Wir erinnern uns: Nicht depolarisierende Muskelrelaxantien NDMR sind kompetitive Antagonisten am nikotinergen Acetylcholirezeptor ohne intrinsische Aktivität. Sie blockieren den Rezeptor also für Acetylcholin ohne selbst zu einer Muskelaktivität zu führen.
Ein Einzelimpuls als Eichzacke zeigt mit ihrer Amplitudenreduktion, bzw. Verschwinden relativ undifferenziert die Tiefe einer neuromuskulären Blockade an. Eine Eichung ist notwendig und die Messung sehr fehleranfällig. Zur Kontrolle, ob die Elektrode den Nerv erreicht dient sie jedoch hervorragend.
Der Train-of-four (TOF) ist letztlich eine Reihe von vier supramaximalen Rechteckimpulsen mit je 0,2 ms Dauer und 500 ms Abstand, ihre Stärke/ Amplitude ist frei wählbar, bei transkutaner Stimulation sind 40-60 mA sinnvoll. Supramaximal bedeutet, dass alle Fasern eines Nervenbündels davon aktiviert werden. Mit steigendem Relaxierungsgrad reduziert sich zunehmend die Amplitude der Einzelschläge, bis nach und nach keine Aktivität auf Stimulation mehr zu messen ist. Ab 70% Rezeptorbesetzung bemerken wir die beginnende Relaxation (T1/T4-ratio sinkt, dann TOF-fading und Verlust, ), ab 90% Rezeptorbesetzung ist der TOF-Verlust annähernd vollständig (“1/4 kommt durch”), ab 95% vollständig (“0/4“), chirurgisch ausreichend sind meist 1/4-2/4. Die Empfindlichkeit der Muskeln auf Relaxantien differiert in Abgängigkeit von der Rezeptorzahl – feinreguliert ist entspr. empfindlicher (Finger, Augen, Pharynx!).
- TOF 4/4 – <70% Rezeptorbesetzung
- TOF 3/4 – >70% Rezeptorbesetzung
- TOF 2/4 – >80% Rezeptorbesetzung
- TOF 1/4 – >90% Rezeptorbesetzung
- TOF 0/4 – >95% Rezeptorbesetzung
Aufgrund des starken Missverhältnisses zwischen der hohen Dosierung von Muskelrelaxanz aufgrund der hohen notwendigen Rezeptorbesetzung und dem sättigbaren Wirkort von Acetylcholinesterasehemmern (Neostigmin zeitigt an endlichen Enzymmolekülen der AChE Wirkung!) ist eine medikamentöse Reversion nur sinnvoll, wenn mindestens 3, besser 4 Schläge durchkommen.
Doch wann ist der Patient wieder kräftig genug, um selbst atmen zu können? Klinische Zeichen wie Husten, Kopf- oder Armheben helfen dem Erfahrenen, sind aber vor allem eines: subjektiv. Objektiver sind TOFR und DBS.
Unter TOFR – TOF-Ration (“T4/T1”) versteht man das Verhältnis der akzelerometrisch gemessenen Ausschlagsamplituden zwischen erstem (T1) und viertem (T4) Rechteckimpuls. Erst ab einer TOFR >90 kann von Ausreichender Rückbildung zur suffizienten Extubation ausgegangen werden
- Extubation? TOFR/DBS >90%
Double-Burst Stimulation – Hier werden 2 Salven à drei Impulsen mit 50 Hz und 750 ms Abstand abgegeben. Analog zur TOFR sollte für eine adäquate Rückbildung zur Extubation das Verhältnis der Amplituden >90% betragen.
Und wenn wir uns sehr vergriffen haben und im TOF nichts durchgeht? Dann hilft der PTC die Wartezeit einzuschätzen.
Unter tetanischer Stimulation versteht man eine Serie von Rechteckimpulsen mit 0,2 ms Dauer mit einer Frequenz von 50 Hz (also im Abstand von 20 ms) über 5 Sekunden.
Post-tetanic count PTC beschreibt eine Serie von 20 Stimuli bei 1 Hz nach tetanischer Stimulation. In sehr tiefer Relaxierung erlaubt der PTC eine Aussage, wann etwa mit der Rückkehr von Muskelaktivität im TOF zu rechnen ist. Führen 4 oder mehr posttetanische Stimuli zu einer Muskelaktion, so ist binnen 4 Minuten oder weniger mit der Rückkehr eines TOF-Impulses zu rechnen (bei Atracurium!).
Fazit: Zur Extubation 4/4 TOF & TOFR >90% oder DBS >90%
Nebenbemerkung: DMR reduzieren im Phase 1 Block ALLE Amplituden gleich, NDMR führen zu einem fading, also der graduellen Abnahme der Impulse vom ersten zum letzten, bis einer nach dem anderen verschwindet. Tetanie führt zu einer Potenzierung, also dem Anstieg der Amplituden im Vergleich zur Stimulation vor Tetanie.