Da murkst man nachts um 3 im Thoraxsaal wieder mal – sorry, zaubert natürlich standardgerecht einen PDK zwischen die Wirbelbögen, der LOR kommt traumhaft bei 6 cm, keine Reflexasystolie, der Patient sitzt wie festgenagelt (no pun intended), die Hand ist trotz 6 Espressi ruhig, alles passt. Und jetzt? Was spritzt du als Testdosis?

Oder im OP. Der Katheter liegt. Die Kollegin hat ihn vorgelegt. Die Doku liest sich brilliant. Nur auf die geplante Dosis Sufenta epidural fällt die Herzfrequenz auf 30 pro Minute. Wie testest du, ob du intravasal liegst?

Und wie teste ich die Wirkung am Schlafenden?

Es geht mir um die PDA-Testung. Neben der natürlich zielorientierten Frage, ob Nadel oder Katheter epidural liegen und überhaupt Wunschwirkung entfalten können, wollen wir vor dem Beschicken 2 Dinge sicher ausschliessen: spinale Lage und intravasale Lage – erstere machte mit den üblichen Volumina ne hohe Spinale, zumindest Kreislauf- und Atembeschwerden – eher doof bei einer kreisenden Schwangeren (kreisen wie Kreissaal, also gebären, nicht wie Zeppelin unter der Decke). Zweitere macht u.U. ein buntes Intoxbild mit Rhythmusstörungen und Vigilanzminderungen bis zum Krampfanfall. Auch eher der inneren Ruhe und ärztlichen Koronarweite abträglich.

Testdosis heisst das Zauberwort. 2 Substanztypen gibts – Lokalanästhetika für den Ausschluss der intraspinalen, Katecholamine (Adrenalin) für den Ausschluss der intravasalen Lage.

Während einem das mit dem Adrenalin abgesehen von der Dosis noch wenig Kopfzerbrechen macht (Adrenalin rein, Herzfrequenz hoch = intravasal), ist es schwierig eine LA-Testdosis am Schlafenden zu evaluieren. Ergo muss unser Patient wach genug sein für die Testung (‘Ist das noch kalt, wackeln Sie mal mit den Zehen”) und Niveaubestimmung und ggf. auch vigilant und differenziert genug (relKI Demenz). In Narkose geht es nur sekundär über die Wirkung, z.B. Abfall von sympathischer Erregung (primär sinken RR & Herzfrequenz), verminderter Opioidbedarf, etc. – also sehr ungenau und per se riskant.

Welches LA wir nehmen ist eigentlich egal. Es darf nicht neurotoxisch sein, u.a. möglichst keine TNS verursachen – transiente neurologische Symptome v.a. als glutealer und cruraler Schmerz, häufiger mit Lidocain, Chloroprocain und Mepivacain oder gar eine Arachnoiditis durch Zusatzstoffe auslösen. Idealerweise hat es die herstellerseitige Freigabe für intrathekale und epidurale Gabe. Auch schwierig wäre ein LA mit geringer kardialer therapeutischer Breite wie Bupivacain und Ropivacain falls doch etwas mehr intravasal landet. Schliesslich soll ja nicht schon die Testdosis ein Kammerflimmern auslösen. Das liesse sich noch dosisseitig lösen. Mögliche TD wären 2 ml Lido 1% oder 2 ml Lidocain 2% (aber eben TNS und per se off-label!), 1 ml Articain 4%, 2-3 ml Bupivacain 0,5 %… theoretisch 2-3 ml Prilocain 2% und 2-3 ml Ropivacain 0,5% – man sieht, es ist vieles möglich aber Abwägungssache und etwas davon abhängig, was man später einsetzen möchte. Ein Blick auf Zulassung und Beistoffe lohnt! Ich denke übrigens, Ropivacain als häufiger PDA-Wirkstoff ist zur Testung weniger gut geeignet wegen der schwachen Motorikwirkung bei 0,2. Will man die wiederum müsste man 0,5% , 0,75% oder 1% wählen, möglich, aber mich graust da irgendwie ganz subjektiv, freigegeben wäre es, beispielsweise 2-3 ml Ropivacain 0,5%.

Dann wär noch gut, eine Idee von der Menge bzw. dem Volumen zu haben, das wir vorhaben zu geben. Wenn die Testdosis schon so berechnet ist, dass sie als Spinale bis zum Kragen stünde, hast du zuviel gegeben. Und zuletzt wär was kurzwirksames nett, damit wir später auch unsere PDA noch beurteilen können. Und nein, fehlender Liquorrückfluss und negative Aspiration ist kein sicheres Kriterium.

Also: Testdosis Teil I: wenig Volumen (unterhalb der Dosis für eine SPA bis Th10) eines kurzwirksamen und wenig neuro- und kardiotoxischen Lokalanästhetikums:

“Offizielle” Testdosen PDK:

• 2-3 ml Bupivacain 0,5%
• 2-3 ml Ropivacain 0,5%
• 2-3 ml Prilocain 2%

off-label:

• 2 ml Lidocain 1 oder 2%
• 1 ml Articain 4% (als Anteil eines Mischpräparats)

Lido macht häufiger TNS. Articain benutzen wir kaum. Ehrlicherweise kommt es nur noch als Utracain® und Ultracain forte® in der Zahnheilkunde vor. Warum ist das hier aufgeführt? Die Ampulle hat einen Adrenalinzusatz mit 5 μg oder 10 μg (‘forte’). Und natürlich könnte man selbst 1:100000 oder 200000 mischen, aber da es nach epidural geht, darf man das infektiologische Risiko nicht vergessen, das bei einer vorgefertigten Lösung deutlich niedriger liegen dürfte. 5-10 μg ist etwa unser i.v.-Katecholaminhandbolus, also ein kalkulierbares Risiko hinsichtlich vasaler Injektion und dosisseitig ausreichend für den signifikanten Herzfrequenzanstieg bei vasaler Applikation. Und nein, Aspirieren oder Rückflusskontrolle über den Katheter ist kein sicheres Kriterium.

Testdosis Teil II – 5(-10) μg Adrenalin (mindesten 4-5% falschpositive & unnötige Katheterentfernungen!)

Noch ein kleiner Exkurs in Sachen Adrenalinverdünnung: Auf unserer 1 ml Lieblingsampulle steht ‘Adrenalin 1:1000’. Da ist 1 Milliliter drin und der enthält 1 mg (also 1000 μg) Adrenalin also Epinephrin.

Adrenalin 1:1000 (1 ml Standardampulle) – 1 mg/ 1ml

Will ich jetzt auf 5 oder 10 μg pro Milliliter verdünnen, dann sind das zwei weitere Zehnerpotenzen (1:1000 = 1000 μg/ ml, 1:10000 = 100 μg/ ml, 1:100000 = 10 μg/ ml). Für 5 μg muss ich halt dann nochmals durch 2 teilen

Adrenalin 1:100000 = 10 μg/ ml

Adrenalin 1:200000= 5 μg/ ml

Nun kann ich natürlich einfach eine 1 ml Ampulle Adrenalin in 100 ml NaCl versenken und 1 ml davon verwenden. Das ist recht wenig ökonomisch. Aber zumindest weitgehend dosiskorrekt.

Alternative ist das Doppelverdünnen mit der 10er Spritze, also 1 ml Epi 1:1000 auf 10ml mit NaCl/ Aqua, 9 ml verwerfen und wieder auf 10 ml aufziehen. Etwas ökonomischer.

Eine halbwegs dosiskonforme Variante ist es, auf die Spitze einer 5 ml Spritze mit einer kanülenbewerten Spritze einen Tropfen 1:1000er Adrenalin aufzusetzen, der etwa der Dicke des Spritzenkonus entspricht und durch Zug am Stempel in die Spritze aufzusaugen und dann auf 5 ml mit NaCl oder Aqua aufzuziehen. Eine Konvention ist apothekerseits, dass 1 Milliliter 20 Tropfen entspricht, also 1 Tropfen 50 Mikroliter (1 ml = 1000 mcl : 20). 50 mcl verdünnt auf 5 ml (also 5000 mcl) sind wieder mal 2 Zehnerpotenzen. Und ja, das ist recht ungenau. Für den Alltag reichts. Wenn dein Tropfen etwa den Konusdurchmesser hat.

Und bitte: epidural werden Filternadeln zum Aufziehen benutzt und Injektionen zum ‘Aufspritzen’ erfolgen durch den Filter. Und dran denken, da ist das Schlauchvolumen und das Filtervolumen, das zwischen Filteransatz und Wirkung steht.

• Take home message/ THM1: Wir testen die PDK-Lage immer – wenn in doubt, take it out!
• THM2: Für Niveautestung und Ausschluss spinaler Lage ist der Patient wach und wir benutzen LA.
• THM3: Zum Ausschluss vasaler Lage reicht die Aspiration nicht (!) wir verwenden Adrenalin 1:200000 bis 1:100000.

Noch ein Nachtrag, allgemein ist die Testung mit Adrenalin in der Gyn Geburtshilfe aufgrund möglicher uteroplazentarer Wirkung kontraindiziert!