Die Peridural- oder Epiduralanästhesie (PDA) lässt sich definieren als “passagere pharmakologisch herbeigeführte Funktionshemmung ausgewählter Nervensegmente mit Ausschaltung, bzw. Reduktion der neuronalen Qualitäten des Vegetativums, der Nozi- und Propriozeption und der Motorik mit Abhängigkeit der Ausprägung von den verwendeten Pharmaka und deren Konzentration am Wirkort durch Einbringen von Lokalanästhetika in den Epiduralraum“
So ist die selektive Blockade v.a. der Schmerzempfindung bei erhaltener Motorik („walking epidural“) gerade in der Geburtshilfe ein Ziel, dies letztlich aber v.a. aufgrund der segmentalen Regionalanästhesie.
Während die Spinalanästhesie unterhalb L3 erfolgen sollte, um Verletzungen von Rückenmarksstrukturen zu vermeiden (Der Conus geht i.d. Regel bis L1, bei Kindern, und 20% v.a. der dunkelhäutigen Bevölkerung bis L3!) , kann die PDA theoretisch auf allen Höhen der Wirbelsäule erfolgen, da wir nicht in, bzw durch die Arachnoidea stechen. Da die Ausbreitung vom Punktionsort in kranialer und kaudaler Richtung erfolgt, und die Indikationen der PDA in aller Regel abdomineller Art sind, erfolgt der segmentalen Versorgung folgend die Punktion typischerweise bis maximal unterhalb Th6. Die Ausbreitung der PDA erfolgt dann theoretisch bis in die oberen thorakalen Segmente, ohne Nebenwirkungen im Bereich der cervikalen Segmente (Schwäche der Arme, Hyp-/Parästhesien der Arme, Ateminsuffizienz) zu bedingen. So erlaubt die PDA auch eine suffiziente Analgesie bei Thorakotomie und gilt hier auch als Goldstandard!
Wirkort der PDA sind die Nervenwurzeln, resp. Spinalnerven im Periduralraum. Aufgrund ihrer Umhüllung mit Pia mater, Arachnoidea und Dura mater dauert es bis zum Wirkeintritt per diffusionem einige Minuten. Der Periduralraum ist ein gefäß- und bindegewebsreicher Raum zwischen den innerem und äußerem Blatt der Dura mater. Auf lumbaler Höhe findet sich ein negativer intraperiduraler Druck, so dass die Technik des “hängenden Tropfens” möglich ist, throrakal schwankt der Druck mit der Atmung.
Unsere Nadel durchdringt „von außen nach innen“
- Haut
- Unterhaut/ Fettgewebe
- Ligamentum supraspinale
- Ligamentum interspinale
- Ligamentum flavum (radiergummiartiger Widerstand!)
- Äußeres Blatt der Dura mater, merklich als „Loss of resistance“, Widerstandsverlust
„hinter“ dem Periduralraum folgen bei zu tiefer Nadellage
- Dura/Arachnoidea (gemeinsam durchstoßen „Klick“)
- Subarachnoidalraum mit Liquorabfluß als Zeichen der Fehllage
- Pia mater
- Rückenmark
Liquorabfluß bzw. Parästhesien sind Zeichen der Abweichung vom richtigen Weg. Häufiger kann es zu Blutaustritt periduraler Venenplexus kommen, was zur Korrektur der Nadellage führen muss. Gerade bei Schwangeren und ausgeprägt adipösen sind die periduralen Venenplexus stark durchblutet und damit die vasale Punktion wahrscheinlicher. Bei blutiger Punktion ist eine erhöhte Vigilanz hinsichtlich fortschreitender neurologischer Symptome aufgrund einer möglichen Blutung angebracht! Eine Injektion in eine Vene bei den hohen Volumina der PDA ist lebensgefährlich.
Der Periduralraum selbst schwankt in seiner Ausdehnung abhängig von der Segmenthöhe. So ist er lumbal mit etwa 6 mm am weitesten, nimmt nach kranial ab bis zu einer Weite von etwa 3 mm hochthorakal und um 2 mm cervical ab. Damit ist die Punktion nach kranial anspruchsvoller. Da nach lateral die Weite ebenfalls abnimmt, wird in der Regel median punktiert. Der paravertebrale Zugang erfolgt entsprechend v.a. von kundiger Hand bei unmöglicher medianer Punktion.
Erwähnenswert ist noch die Lage der Dornfortsätze, diese bestimmt die Punktionsrichtung. Lumbal liegen diese bei optimaler Lagerung nahezu horizontal, so dass die Stichrichtung entsprechend horizontal verläuft. Thorakal jedoch verlaufen die Transversi dachziegelartig, so dass die Stichrichtung zunehmend steiler werden muss.
Die Grafiken/ Bilder wurden uns freundlicherweise von der PAJUNK® GmbH … zur Verfügung gestellt.
