Unter Allgemeinanästhesie mit Verlust der Spontanatmung und des Muskeltonus insbesondere an Zwerchfell und Intercostalmuskulatur kommt es zu einem Kollaps der kleinen Atemwege. Vereinfacht zu Atelektasen und damit weniger Sauerstoff im Blut. Die Lagerung, Alter und Körpergewicht sowie andere Bedingungen (Schwangerschaft, Ileus,…) spielen ebenfalls eine Rolle. Durch Anlage eines gehaltenen Druckniveaus am Ende der Ausatmung versucht man, dem entgegenzuwirken – man nennt dieses Druckniveau entsprechend ‘positiver endexpiratorischer Druck’ (PEEP). Man spricht’s übrigens “Piep”, “Päääb” oder “Peheb” aus wenig anästhesiologisch kundigem Munde belustigen ja gelegentlich mal das Anästhesiepersonal.

Die Beziehung von pulmonaler Volumenänderung und Druck (da ist sie die Compliance!) ist sigmoidal, d.h. es gibt einen mittleren Idealdruckbereich, bei dem ein kleiner Druckanstieg relativ große Volumenänderungen bedingt, ohne relevant Schaden zu verursachen. Unter diesem Bereich kommt es nur bedingt zur Wiedereröffnung, allenfalls zu einem zyklischen Schließen und Öffnen der Alveolen mit Scherstress. Über diesem Druckbereich treten Dehnungsschäden auf. Idealerweise liegt also der PEEP im mittleren Bereich zwischen dem unteren (A) und oberen (B) Umschlagpunkt (LIP/UIP – lower/ upper infliction point). Im gängigen Alltag steht einem oft keine Druck-Volumenkurve zur Verfügung. Empirie tut also not. Wir versuchen also bei niedrigen Drücken gute Volumina zu erreichen. Da kann man sich rantasten, oder von vorne herein einen PEEP in Abhängigkeit vom FiO2 zwischen 5 und 15 cmH2O einstellen. FiO2-Abhängigkeit deshalb, weil Sauerstoff sehr schnell aus der Alveole resorbiert wird. Je höher also der Sauerstoffanteil, desto höher die Wahrscheinlichkeit für Resorptionsatelektasen, desto höher der zu wählende PEEP.

Der PEEP hat aber auch negative Seiten: Vermehrter intrathorakaler Druck behindert den passiven Rückfluß von Blut via Vv. cavae zum Herzen. Die dadurch reduzierte Vorlast bedingt über weniger Vordehnung eine Inotropieminderung (Frank-Starling!), damit ein vermindertes Schlag- und Herzminutenvolumen. Heißt: Zuviel PEEP verursacht eine Auswurfminderung mit Hypotonie, im Extremfall (Sepsis, Herzinsuffizienz, Hypovolämie) eine Kreislaufinsuffizienz. Sanft Dosieren also, insbesondere beim schwachen Herzerl mit Volumenmangel – das bedeutet v.a. bei älteren Menschen und den Schockierten. Es gibt noch eine konterkarierende Meinung nach der mehr PEEP sogar einen vermehrten Rückfluss aus Lungenvenen verursacht und damit sogar mehr Volumen und Inotropie verursachte. Das streitet sich eher mit meiner Alltagserfahrung. Ergo wenn der Auswurf knapp wird, auch mal an PEEP-Reduktion denken.

Die bottom-line:
‘5 PEEP is kein PEEP’ – 5-10 cmH2O geht fast immer
‘So viel wie nötig, so wenig wie möglich.’ – Empirie!
FiO2 niedrig halten (Ziel z.B. paO2 ca. 100 mmHG)