Vorgstern hast du gesehen, das es Tuben gibt, heute geht es darum, wie man sie da hin bekommt, wo sie hingehören. Und zwar ohne blindes Gestocher und Flurschaden. Das Zauberwort heisst Kehlkopfblick: Laryngoskopie.

“So, es wird mal hell im Hals”…

Den Blick auf den Kehlkopfeingang, die Glottis, also die Stimmlippen und das ganze Schleimhautgefalte geht direkt – also mit dem nackten Auge über oder dem Kamerachip von vorn am Spatel gepeilt – oder indirekt – dann biegt man mittels Spiegel sozusagen um die Ecke. Typische Vertreter der indirekten Laryngoskopie sind dann auch die HNOler mit ihren kleinen Kehlkopfspiegeln. Wir in der Anästhesie bedienen uns meist der direkte Laryngoskopie mit unserer Laryngoskope. Unser Scope besteht in der einfachen Version aus Handgriffen verschiedener Länge mit Batterie, Lichtquelle und unterschiedlichsten Spateln.

Was tust Du beim Laryngoskopieren? Du stehst am Kopf, das Laryngoskop in der linken Hand. Der Spatel liegt unter der linken Hand und zeigt nach vorn.

Wir halten das Ding also nicht wie eine Sichel – kann man auch, aber die Sicheltechnik, bei der man auf der Brust des Patienten sitzt und den Kiefer nach untern vorne bewegen muss, gehört in die Kategorie notfallmedizinische Verzweiflungstaten. Prinzipiell gibt`s unsere Alltagsspatel in Grössen zwischen 0 und 5, vom Kleinkind zum großen Menschen, für Erwachsene wählen wir üblicherweise die Grössen 3 oder 4. Die Griffe gibt`s in lang und kurz. Letzterer kommt einem nicht mit grossen Brüsten ins Gehege. Spatel gibt es in erster Linie gerade und leicht gekrümmt. Die geraden heissen Miller-Spatel und kommen eher noch bei kleinen Kindern zum Einsatz. Hier lädt man gelegentlich gezielt die Epiglottis auf. Die anatomisch vorgebogene Form heisst Macintosh und ist unser Alltagsspatel, dessen abgerundete Spitze typischerweise im Recessus zwischen Zungengrund und Epiglottis zu liegen kommt. Der Griff enthält die Lichtquelle, also Birnchen und Akku und sollte idealerweise geladen sein. Der Spatel hat einen Lichtleiter oder ein Faserbündel, das das Licht der Birne an die Spitze des Laryngoskops leitet. Eine im Querschnitt rechtwinklige Führungsschiene hält die Zunge nachher im Zaum.

Die rechte Hand übrigens berührt das Laryngoskop nie, sie manipuliert den Kopf oder Kiefer so, dass der Mund offen und das Kinn angehoben ist, rekliniert also.

Arbeiten wir mit dem berühmten CMAC von Storz, dann haben wir einen Fotochip an der Spitze des meist als sogenanntes D-blade auf stärkere Art gekrümmten Spatels. Der Chip projeziert entweder auf einen Monitor am Handgriff direkt oder auf einen dazugehörigen unabhängigen Monitor, je nach Modell. Ansonsten entspricht die Konfiguration dem üblichen Handgriff.

Bei der Intubation wollen wir verschiedene Achsen übereinanderbringen. Unsere Sehachse verläuft erstmal parallel zum Spatel, damit eher rechtwinklig zur Achse des Kehlkopfes (eben der laryngealen oder Intubationsachse) entlang derer wir ja unseren Tubus schieben wollen. Oft wird eine pharyngeale Achse beschrieben, auf die wollen wir aber weitgehend verzichten. Nur soviel, auch die pharyngeale Achse weicht in Neutralstellung des Kopfes von der Intubationsachse ab. Wenn wir jetzt den Kopf reklinieren und den Kiefer mittels Laryngoskop von vorne oben ziehen, zwingen wir die laryngeale und die optische Achse etwas übereinander, so dass wir entlang des Tubusweges sehen können. Also das “Einstellen” durch Reklination und Laryngoskopaction bringt Seh- und Intubationsachse weitergehend übereinander.

Also nochmal kurz:

• Einstellen” ist die Darstellung des Larynxeingangs mittels der direkten Laryngoskopie
• Dabei bringen wir Sehachse und Intubationsachse übereinander

Der entscheidende Vorteil des CMAC/D-blade liegt dann auch darin, dass die Sehachse des Chips primär an der gewinkelten Spitze unseres Spatels sitzt und sozusagen bereits vorneweg eine optimalere Sehachse produziert. Führungsschienen oder spezielle Mandrins helfen dann auch dem Tubus diese Bewegungsrichtung vorzugeben.

Tatsächlich erlaubt das CMAC in vielen Fällen, in denen man früher kapituliert hätte, eine einfache Intubation. Gerade da, wo die HWS nicht ausreichend reklinierbar ist oder Wackelzähne nicht berührt werden wollen.

Es gibt verschiedene andere Formen an Spateln und Griffen, merken kann man sich aus historischem Interesse vielleicht noch den McCoy-Spatel, dessen Spitze mittels Hebel Manipulation an der Epiglottis ermöglicht. Andere Optiken, wie Bonfils retromolares Intubationsendoskop, Bullard, McGrath, Airtraq oder Bronchoskope wollen wir an dieser Stelle nicht besprechen. Ehrlicherweise treten die meisten hinter CMAC und Bronchoskop immer mehr in den Hintergrund.

Wie intubieren wir also? 

Es geht nicht um die kindliche und nicht um die Crushintubation!

• Nach der Präoxygenation reklinieren wir den Kopf beim Erwachsenen ohne HWS-Probleme.
• Wir öffnen den Mund mit dem sog. X-, Kreuz- oder Scherengriff, je nach Stabilität stützen wir uns auf Zahnreihe oder Knochen ab, Lippenquetschen ist verboten!

• Man kann sich an kaputten oder gesplitterten Zähnen verletzen! Primär auf den Selbstschutz achten. Die Finger gehören auch beim narkotisierten und relaxierten Patienten nicht in den Mund und zwischen die Zähne! Bissgefahr? Oft genügt die sanfte Reklination am Hinterkopf und der Mund öffnet sich dank Ligamentotaxis alleine. Dazu sollte man Hände der Grösse ein- bis anderthalb Oktaven haben. Kleinen Pfoten ist das Kiefermanipulieren geboten.
• Wir führen das Laryngoskop rechts der Zunge ohne Zahnkontakt bis in den Recessus ein und Ziehen mit unbewegtem Handgelenk nach ventrokaudal. Dabei bitte nicht die Lippe einklemmen!

• Oft meint man nun durch Rotation im Handgelenk das Sehen zu verbessern. Tut man nicht, einzig das Risiko eines Zahnschadens steigt! Durch die langen Hebel reichen kurze Bewegungen und man luxiert die Schneidezähne auf Nimmerwiedersehen! Don’t! Das Handgelenk bleibt starr!
• Wir ziehen also fuss-/deckenwärts und idealerweise liegt die Spitze im Recessus zwischen Zungengrund und Epiglottis. Manchmal sieht man nur Zungengrund oder hat die Epiglottis aufgeladen, dann vorsichtig flacher oder tiefer replatzieren.
• Sehen wir die Stimmlippen, können wir den Tubus platzieren. Ziel ist eine Tiefe, bei der die Stimmlippen zwischen den Markierungen und der Cuff unter den Stimmlippen liegt. Blocken (lassen), testen, beatmen. Und den Tubus mit abgestützter Hand auf dem Unterkiefer nicht loslassen. Gerade beim Wegdrehen zur Maschine zieht man gern mal den erfolgreich platzierten Schlauch. Üblicherweise gerade da, wo das Intubieren schwierig war.
• Auf dem Rückweg übrigens sanft und ohne Zahnkontakt das Laryngoskop herausziehen, ein Anschlag des Spatels am Zahn reicht für ein teures Chipping! Auch mit dem Laryngoskop kann man den Tubus rausziehen – festhalten!
• An sich unterscheiden sich direkte Laryngoskopie und CMAC vom Aspekt her nicht, das CMAC braucht aufgrund des Winkels in der Regel aber einen Führungsmandrin zur besseren Steuerung.

Soviel für heute.