Gestern hast du heldenhaft bewiesen, dass du mit der Maske Luft in Deinen Patienten kriegst. Heute gehen wir einen Schritt weiter: LaMa oder Tubus. Irgendwie müssen wir ja schließlich mal die Hände frei kriegen, denn Maskenbeatmung ist auf Dauer anstrengend und irgendwer muss ja auch dokumentieren, messen, Medis geben und den ganzen Kaffee trinken. Anfänger, Praktikanten und die Austauschbanditen aus Chirurgie und Medizin sind immer ganz wild darauf, das erste Mal zu intubieren. Aber es gibt noch andere Optionen, v.a. die LaMa – Larynxmaske.
Patientensicherheit geht vor. Wenn ich solche ersten Versuche begleiten darf, will ich am Abend keine Zahnschadensmeldung schreiben müssen. Idealerweise braucht unser Patient also einen Tubus und hat keine eigenen Zähne mehr oder wenigstens einen einfachen Atemweg… das heißt übrigens auch, der Oberarzt entscheidet, was für Dich intubabel ist. Gezicke und Ungeduld ist ziemlich unangebracht. Ich sag es gerne immer wieder, Patienten sind keine Versuchskaninchen. Punkt.
Zurück zum Thema. Heute geht`s nur ums Geschläuch, also weder um den schwierigen Atemweg, noch um Werkzeuge wie das Laryngoskop. Dazu später. Heute geht`s erstmal um alles, was man den Patienten sinnvollerweise als Anästhesist so in den Hals schieben kann.
Wenn wir also von außen kommen und der Luft nach drinnen folgen, erinnern wir uns nochmal kurz an die letzte Folge zur Maskenbeatmung und die dabei verwendeten Atemwegshilfen wie Güdel- oder Wendeltubus. Letztlich sind das Schienungen, die den Atemwegskollaps bei Maskenbeatmung oder gestörter Spontanatmung vermeiden helfen. Wir hier sprechen mit LaMa und Tubus nun von der eigentlichen Atemwegssicherung. Also einer längerfristigen Schienung unter künstlicher Beatmung und ggf. einem Aspirationsschutz, der nicht bei jedem Device gegeben ist. Wo bei Güdel und Wendel noch chinlift und Esmarch nötig sind, da wollen wir jetzt die Hände jetzt frei bekommen und mittels Beatmungsgerät arbeiten. Wichtig noch, anders als bei der Maskenbeatmung, haben wir es dank in der Regel geringer Nebenflüsse (“Dichtigkeit”) viel einfacher, Atemzugsvolumina, Beatmungsqualität, Atemfrequenz, Drücke, etc. zu kontrollieren, denn hier sind über das Beatmungsgerät alle wichtigen Messungen möglich. Die reine Maskenbeatmung bleibt also mangels Kontrolloptionen dem kurzen oder ultrakurzen Eingriff oder dem Notfall vorbehalten. Für längere Eingriffe gibt’s LaMa oder Tubus. Was sind solche ultrakurzen Eingriffe? Einfache Repositionen, Stichinzisionen bei Abszessen, Elektrokardioversion und Elektrokrampftherapie.
Wir bewegen uns anatomisch im Hals. Sinnvoll wäre es, zu verstehen, dass sich Atemweg und Luftweg beim Menschen offen kreuzen – Trachea vorn, Öso hinten. Ein wichtiger Punkt: Blut oder Gekautes, Saures und Bröckeliges kann den Weg aus dem Öso in die Lunge finden! Definite Atemwegssicherung ist genau darauf gerichtet: Aspirationsschutz – also die Vermeidung des Übertritts von Mageninhalt in die Lunge, mit allem was da so folgt: chemische Pneumonitis/ Alveolitis, Atelektade, ARDS und Pneumonie. (merkt Euch doch hier einfach schon das Mendelsonsyndrom als Pneumonitis nach Aspiration von Magensaft mit pH unter 2,5 und einem Aspiratvolumen über 0,4 ml/kg).
Erste Regel – Atemwegssicherung ist immer auch Aspirationsschutz!
Der Atemweg besteht aus verschiedenen Räumen, Zugänge sind bei erhaltener Anatomie Nase und Mund. Im Trauma hat dann Mutter Natur und ihre physikalischen Gewalten einfach übrig gelassen, was übriggeblieben ist. In der Nase sind uns knöchern die Nasenmuscheln im Weg, darauf liegen empfindliche Scheimhäute mit recht guter Perfusion, die natürlich dem Feuchtigkeitserhalt und der Temperierung der Atemluft dient, aber bei allzu rabiater Atemwegssondierung nachhaltig und blutig stört. Im Mund finden sich neben klemmenden Kiefergelenken, die Zunge, der Alveolarfortsatz im Oberkiefer und der Unterkiefer je mit den dazugehörigen Zähnen in unterschiedlichen Festigkeitsgrade von bombenfest zu Wackelzahn. Was man gerade im späteren Verlauf auch als Notarzt nicht vergessen sollte, Atemwegsexposition belastet die HWS, ergo auch im aufgeregtesten Intubationsgewirr auf der Autobahn die HWS absichern. Und so’n traumatisierter Patient kriegt nen Stiffneck und braucht spezielle Maßnahmen für die Intubation. Sauerstoff ist gut und wichtig aber wer vorher laufen und Klavier spielen konnte, würd das auch danach gern noch tun.
Regel zwei also – Do no further harm. Nix kaputtmachen, keine Zähne luxieren, keine Kiefer brechen, und schon gar keine instabile HWS quer zur Medulla verschieben.
Kommen wir dann aus der Nase hinten raus, treffen wir auf die Rachenhinterwand, aus der Mundhöhle rauschen wir an hartem und weichem Gaumen mit Zäpfchen vorbei, lassen links und rechts die Gaumenbögen liegen und rasseln ebenfalls gegen die Rachenhinterwand. Den Pharynx, also den Schlund teilt man in drei Teile ein: oben Nasopharynx, mittig Oropharynx und unten direkt vorm Kehlkopf Hypo- oder Laryngopharynx, also Rüssel-, Mund und Unter- oder Kehlkopfschlund. Deutsch ist doch was Schönes.
Vom Hypopharynx aus sehen wir auf den Kehlkopfeingang. Mit dem Larynxeingang endet dann auch der Hypopharynx. In unserer Sicht über das Laryngoskop sehen wir auf den etwas wulstigen und pickeligen (sorry follikeligen) Zungengrund, dahinter liegt die spatelförmige Epiglottis, die uns so ein bisschen entgegenragt. Dazwischen findet sich eine Falte oder Recessus, wo wir die Spitze unseres Laryngoskopspatels parken können und sollen. Was wir hier idealerweise sehen, sind die V-förmig geöffneten, weißen Stimmlippen mit den Aryknorpeln dorsal, die als schleimhautüberzogene Boppelchen an den Enden der Stimmlippen liegen. Und wenn wir genug Licht haben, unser Laryngoskop also ausnahmsweise funktioniert und und alle Achsen übereinander gelegt so stimmen (also Sehachse/ pharyngeale/ tracheale bzw. Intubationsachse), dann sehen wir vielleicht unterhalb der Stimmlippen bereits querverlaufende leicht gelbliche tracheale Knorpelspangen.
Die Glottis ist übrigens der engste Teil des erwachsenen Atemwegs, beim Kind liegt die Engstelle darunter auf Höhe des Cricoids (‘subglottisch’, merken!). Hier sollte man besonders vorsichtig sein, denn Schwellung und narbige Stenosen können kurz- und langfristig ziemlich lästig sein. Überhaupt sollte man schonend mit dem Atemweg umgehen. Rumstochern und die sprichwörtlich harte Hand machen vor allem Blutungen, Schwellungen und Larynxverletzungen. Luxierte Aryknorpel oder Stimmbandläsionen sind eben kein Bagatelltrauma mehr. Ein wichtiger Aspekt der Muskelrelaxation ist ja auch die gute Darstellbarkeit des Kehlkopfes und die Öffnung der Stimmlippen bei Erschlaffen der Muskulatur, so dass ein sanftes Einführen des Tubus ohne Schleimhautläsion überhaupt möglich ist. Schwangere mit ihrer Ödemneigung und Kinder, bei denen 3 mm Schwellung von allen Seiten halt einfach den Atemweg zumachen, sind besonders pfleglich zu behandeln. Und nein Adrenalin/ Dexamethason ist keine Lösung.
Regel Nummer drei – Behandle den Kehlkopf sanft.
So, das war erstmal der Weg durch den Atemweg. Jetzt die Frage: Was schieben wir da rein?
Wir unterscheiden supraglottische, also oberhalb der Stimmlippen (der Glottis) endende Atemwegssicherungen von den intratracheal liegenden. In der Klinik sind die supraglottischen Atemwege in der Regel Larynxmasken. Intratracheale sind Tuben.
Larynxtuben oder andere mehrlumige Systeme, die blind eingebracht und tracheal wie ösopageal geblockt und je nach Lage verschieden beatmet werden können, verschwinden zunehmend aus den Kliniken und gehören oft nur noch in den rettungsdienstlichen Bereich.
Bei den Larynxmasken gibt es allerhand Getier. Lamas und IGel sind die häufigsten Begriffe. Larynxmasken also LaMas bestehen aus einem gebogenen Schlauchsystem mit Anschlusskonus zur Beatmungseinheit und einer leicht dreieckigen Öffnung mit umgebendem Luftpolster auf der Patientenseite.
Damit stützt sich die Larynxmaske im Hypopharynx ab und liegt mit ihrer Öffnung oberhalb der Stimmlippen. Idealerweise liegt die Epiglottis dabei am Zungengrund. So eine eingefaltete Epiglottis kann ein Atemwegshindernis sein, genauso wie ein umgeschlagener Luftpolsterrand. Neuplatzierung löst das Problem meist. Eine Zuleitung erlaubt den Füllungsgrad der LaMa zu verändern. Zu hohe Drücke können Schleimhaut und Nerven schädigen. Fälle von Nervenläsionen mit Dys- und Hypästhesien der Zunge also Lingualisschäden sind beschrieben worden. Größe und Cuffvolumen finden sich in der Regel auf Packung und Cuffventil aufgedruckt. Gerade bei KinderLaMas sehr praktisch. Es ist übrigens nicht verboten, den Cuffdruckmesser via Dreiwegehahn dran zu lassen und regelmässig für Cuffdruck < Kapillardruck zu sorgen.
Das Gel in IGel steht für ein vorgeformtes Gelkissen statt des Luftpolsters, die anatomische Passung scheint hier besser. Ansonsten unterscheidet sich das Prinzip nicht von der üblichen LaMa.
Zweitgenerationslarynxmasken haben zusätzlich noch einen Kanal für die Absaugung oder gar eine Magensonde. Sie erlauben höhere Atemwegsdrücke bei ausreichender Dichtung zum Magen, wären also auch für z.B. übergewichtige Patienten mit (leicht) erhöhten Atemwegsdrücken eine mögliche Option.
Larynxmasken sind KEIN Aspirationsschutz! Darf ich’s nochmal sagen: LaMas sind KEIN Aspirationsschutz. An der LaMa vorbei kann sehr wohl Erbrochenes oder Blut in die Trachea fließen. LaMa und nicht nüchterne Patienten passen also im Elektivbereich nicht zusammen. Ileus und LaMa noch weniger. Da der Beatmungsdruck sich ebenfalls neben dem Luftpolster auf den Ösophagus fortsetzt, ist für die Beatmung wieder eine Druckbegrenzung nötig. Du erinnerst Dich an das APL-Ventil und die 15-20 mbar des oberen Ösophagussphincters, das gilt auch hier. Druckgesteuerte Beatmungsmuster (PCV) mit ihren niedrigeren Maximaldrücken erscheinen entsprechend sinnvoll. Die erwähnten dicken Patienten mit geringer Thoraxwandcompliance sind damit eher ungeeignet für Erstgenerations-LaMas, da zusätzlich zur Lunge ja auch die schwerere Thoraxwand bewegt werden muss. Oberkörper hoch kann helfen, die Last besser nach distal zu verteilen, wenn es operativ geht. LaMa und Laparoskopie mit Kapnoperitoneum und entsprechenden Drücken bietet ein ähnliches Problem. Hier würde ich lieber intubieren! Es gibt übrigens auch sogenannte Intubationslarynxmasken, über die man bei etabliertem Atemweg mit LaMa intubieren kann.
Übrigens, wenn es neben der LaMa herlüftet, der Atemweg also nicht dicht ist, kann eine sanfte Drehung des Kopfes nach links oder rechts helfen, manchmal hilft es, ein Kissen unter den Kopf zu legen, oder eines zu entfernen. Manchmal hift ‘LaMa uusse/ LaMa inne’ was in Deutschland mit LaMa raus/ LaMa rein’ übersetzt wird.
Nun sind wir also beim Intubieren angekommen. Dabei schieben wir einen leicht vorgebogenen Schlauch in die Trachea. Solche Schläuche heissen Magill- oder Murphytuben. Vorgebogen, um besser um die Kurve in den Kehlkopf zu kommen. Gegebenfalls blocken wir diesen Schlauch mittels einer luftgefüllten Manschette, die wir Cuff nennen. Bei Kindern gibt es noch ungecuffte Systeme, die mittels Durchmesserwahl dicht gewählt werden. Neuere sog. Microcufftuben begegnen aber den typischen Problemen der Kindertuben wie Schleimhautschäden durch Cuffdruck oder falscher Intubationstiefe mit cuffbedingten Stimmbandschäden. Vorteil des gecufften Tubus sind a) Aspirationsschutz und b) die bessere Messbarkeit von Drücken, Gaskonzentrationen und Volumina mangels Leckage. Weil Luftweg und Aspirationsschutz damit gegeben sind, gilt der Tubus als sog. definitiver Atemweg.
Regel Nummer 4 – Aspirationsgefahr oder intraOP schwieriger Zugang zum Atemweg: Tubus!
Anschluss findet so ein Tubus mittels eines am distalen Ende eingesteckten Konnektors, den man mit dazwischengeschaltetem Filter am Y-Stück unseres Respirators/ Ventilators anschliesst. Das patientenseitige Ende ist leicht angeschrägt und atraumatisch abgerundet. Üblicherweise hat unser Tubus unterhalb des Cuffs eine zweite seitliche Öffnung, das Murphyauge, das als Notoption die Beatmung auch erlaubt, wenn die Hauptöffnung verlegt ist. Die Unterscheidung Magill ohne und Murphy mit zweitem Loch ist heute eher unscharf.
Am Tubus gibt es Zuleitungen. Üblicherweise ist das eine Leitung zum Cuff, die Druckmessung und -kontrolle erlaubt. Hier dran denken, dass Trachealschleimhäute Kapillaren haben, die perfundiert sein wollen. Heisst die 15 bis 30 mmHg zwischen venös und arteriell wollen nicht gänzlich abgedrückt werden, damit wir den Patienten Trachealnekrosen und vor allem Kindern die Tracheomalazie ersparen. Cuffs auch nicht einfach kugelrunde Ballons, sondern eher zylindrisch. Damit verteilt sich der Anpressdruck auf eine grössere Fläche, man spricht von low pressure – high volume Cuffs. 15 bis 30 mmHg wären übrigens 20 bis 40 mbar, nur falls da andere Einheiten auf dem Cuffdruckmesser stehen sollten.
Es gibt später im Anästhesistenleben verschiedene andere Tuben. Doppellumentuben für die Einlungenventilation besprechen wir dort. Hier seien noch Oxford non-kinking Tuben und RAE-Tuben erwähnt. Erstere sind rechtwinklig gebogen und kürzer als die Magilltuben, dafür besser steuerbar und steifer, was für die schwierige orale Intubation manchmal hilfreich sein kann. Für die nasale Intubation sind sie zu kurz. RAE steht für Ring-Adair-Elwyn und bezeichnet Tuben für HNO und MKG, die vorgeformt nach oben oder unten abgeknicken, so dass der Konnektor aus dem OP-Gebiet zeigt. Damit sind RAEs dem Operateur weniger im Weg, für uns wird die Fixation leichter und wir kommen ggf. zum Atemweg hin. Dann gibt’s Tuben aus anderen Materialien oder mit Extras: Lasertuben bestehen z.B. aus nichtbrennbarem Material oder sind mit Metall bedampft, EMG-Tuben leiten myographische Signale ab, um z.B. in der Schilddrüsenoperation die Recurrensfunktion monitoren zu können. Intensivtuben haben in der Regel noch einen zusätzlichen Absaugkanal oberhalb des Cuffs, so dass man den sich oberhalb des Cuffs bildenden “See” absaugen kann. Supraglottische Absaugung reduziert sich die Rate therapiebedürftiger Mikroaspirationen, denn die sind ja eben gerade bei Langzeitintubation auf der Intensiv ein Problem.
Schieben wir den Tubus durch die Nase in die Trachea, sprechen wir von nasotrachealer Intubation. Der üblichere Zugang via Mund heisst orotracheale Intubation. Hierzu bedienen wir uns üblicherweise eines Laryngoskops und unserer Augen. Deshalb sprechen wir von direkter Laryngoskopie. Nehmen wir Optiken, Spiegel oder Kameras wird daraus die indirekte Laryngoskopie. Bei der nasalen Intubation helfen Magillzange oder Fiberoptik.
All das blutige Zeugs, chirurgische und notfallmäßige Atemwegszugänge – also der MacGyver-Kulli nach trachealem Stich mit dem Buttermesser, allgemeiner FONAs, also front-of-neck-Zugänge (“accesses”) oder auch die Tracheostomien mit Seldingertechnik und Dilatation, etc. gehören hier erstmal nicht hin.
Wenn man von Tuben spricht, dann sollte man noch ein wenig an troubleshooting denken:
Man kann den Tubus zu tief reinschieben. Dann schiebt er sich an der Carina vorbei üblicherweise nach rechts und links wird`s auskultatorisch still. Warum? Weil der rechte Hauptbronchus flacher aus der Trachea abgeht, links weicht er ja dem Herz aus, oder so, gell. Wie tief ist zu tief? Nun bei den üblichen Tuben sollten die Stimmlippen zwischen den Tiefenmarkierungen, der Cuff damit subglottisch liegen. Damit liest man an der Zahnreihe abhängig von der Körpergröße beim Erwachsenen etwa 19 bis 23 cm ab. Ist man sich nicht sicher, hilft gegebenenfalls ein Röntgenbild. Tubusspitze und Carina, also die Aufzweigung der Hauptbronchien sollten etwa 3 bis 4 cm Abstand haben. Im Alltag bleibt für mich die vergleichende Auskultation wichtig. Alternativ der Blick auf symmetrische Thoraxwandexkursionen.
Tuben können zu dick oder zu dünn sein. Wir messen und bezeichnen Tuben mit ID, also Innendurchmessern, üblicherweise als Hausnummer bekommen Frauen ID 7.0, Männer ID 8.0 – natürlich individuell und nach Bedarf. Dabei sollte der Tubus einfach durch die Stimmlippen gleiten und der Cuff bei üblichem Druck dichten. Überblocken ist selten eine gute Idee. Bei Kindern gibt es allerhand Regeln für Tubusgröße und Intubationstiefe – bis auf die Kleinfingeregel halte ich persönlich alle für Mist. Die Microcufftuben sind adaptiert für das jeweilige Kind erhältlich. Die Passung und Tiefe steht auf der Packung. Orientierend hält man den Tubus neben den Kleinfinger des Kindes. Sind die etwa gleich, sollte es passen. Es ist dennoch gut, je eine Größe drüber und drunter parat zu haben.
Tuben können dislozieren. So ein Cuff nagelt den Tubus nicht fest. Husten, pressen, Zug am Geschläuch und Lageänderungen können den Tubus rausreißen. Üblicherweise immer dann, wenn man nicht gut drankommt. Wer also nicht unter dem Tisch und der Abdeckung rumkriechen will, ist gut beraten, alle Konnektionsstellen zu checken, festzustecken oder zu sichern. Die Atemschläuche können beträchtlichen Zug ausüben, die sollte man gut gegen Abrutschen sichern, z.B. mit Halterungen wie dem Ulmer Rad. Und nach jeder Lageänderung des Patienten wird die Tubuslage kontrolliert! Dazu gehört der Blick auf die hoffentlich unverändert liegende Markierung an der Zahnreihe, der Blick auf die Tubusfixation, die erneute beidseitige Auskultation und der Blick auf das endtidale CO2 als einzig verlässlichem Mass für die intratrachealen Lage. Man sollte sich auch kurz klar machen, dass die Tubuslage sich durch Flexion und Extension in der HWS um 4 bis 5 cm ändern kann, Extubation ist also sehr gut akzidentell möglich! Auch hier gilt: Kontrolle.
Tuben können verlegen. Mit Sekret, mit Blut – da hilft tracheales Absaugen. Mit Schleimhaut – rutschen wir zu tief rein, kann der Tubus anstehen, z.B. auf der Carina, da hilft nur zurückziehen. Mit dem eigenen Cuff. Bei einer sogenannten Cuffhernie – die zugegebenermaßen selten ist – hilft nur entblocken, replatzieren und neu blocken. Absaugen nicht vergessen! Und bei Aspirationsgefahr dreimal überlegen!
So ein Tubus kann kaputtgehen. Spitze Zähne, rabiates Beblocke und der Cuff reisst. Da hilft nur wechseln. Eventuell im Notfall auch mal tamponieren. Aber eben im Notfall.
Regel fünf – Sich immer der Tubuslage bewusst sein & kontrollieren (Tiefe/ Passung/ Cuffdruck/ Dislokation/ Obstruktion)
So, und wann nimmt man nun was?
Larynxmasken sind in der Regel atraumatischer, einfach anzuwenden und brauchen kein Zusatzmaterial, wie ein Laryngoskop. Dafür sind sie bei höheren Drücke nicht ausreichend dicht, bieten keinen Aspirationsschutz und man muss den Mund mindestens ein bisschen öffnen können, um sie zu platzieren. Damit sind sie für intrathorakale, intraabdominell-laparoskopische Eingriffe, bei Nicht-Nüchternheit, generell bei Aspirationsrisiko und bei Eingriffen über 2 Stunden (“Sputumsee über der LaMa”) nicht geeignet. Alles was blutet und wo man lieber nicht blind einlegt, wie bei Tumoren oder Atemwegsanomalien macht den Einsatz zweifelhaft. Schwierig wird es bei Übergewichtigen und speziellen Lagerungen, wo der Beatmungsdruck steigt oder man partout nicht zum Atemweg kommt, falls er disloziert. Überall da wird besser intubiert. ‘Better safe than sorry’.
Im Notfall dient uns die LaMa oder eben der SGA (“supraglottische Atemweg”) als Überbrückung wenn wir nicht beatmen oder intubieren können. Hier gibt es keine Kontraindikationenen, ausser, dass es auch nicht funktioniert.
So, das war viel für einen Text. Guten Start in die Woche euch!