Knoten. Klingt nach Chirurgie, oder? So nach Bauchdecke und Rissquetschwunde. Klingt so gar nicht nach Anästhesie? Ok – und wie machst du die Thoraxdrainage fest? Fixationsnaht mit Tabaksbeutel. Und den ZVK? Einzelknöpfe, aha. Oder vielleicht Mädlefängernaht? PDK im Thoraxsaal? Annaht. Soso. Arterie? Dito… ich denk, du hast’s kapiert, wir nähen mehr, als man denken mag, auf der IPS kommt dann noch adaptives und durchstechend-blutstillendes dazu und witzig genug, darüber steht fast nichts auf BoA (ok, wenig: Katheter tunneln und fixieren) und noch weniger im Anästhesiebuch. Das ändern wir jetzt mal. Und damit findet das erste Thema mit dem ich das Teaching 2005 mal begonnen hab hier auch Einzug: Nähen für Anfänger.

Also, Naht. Was braucht’s? Nadel und Faden. 2 halbwegs fähige Hände. Manchmal Nadelhalter und Pinzette und idealerweise einen Grund zum nähen, also Haut zum adaptieren, Geschläuch, das nicht dislozieren soll zum fixieren oder vorwitzige Gefäss(stümpf)e, die idealerweise nicht mehr bluten sollen zum ligieren/ durchstechen. Für letztere wäre es ideal, wenn die Naht nicht die nachfolgende Perfusion unterbindet, also bitte nicht bei der ZVK-Annaht Carotis oder Jugularis ligieren… soll alles schon vorgekommen sein.

• Nahtmaterial – angefangen hat’s mal mit Seide und Catgut. Ja, gesponnener Protein-Raupensabber von Bombyx mori, vulgo Seidenspinner und Darm in feinen Streifen von Hausrind oder -schaf, weniger vom Kätzchen. Und wo die Streichmusiker unter euch heute noch regelhaft dasselbe Material zart mit Kolophonium bestreichen, da mag Liese Müller’s Herzklappe lieber zeitgemässer und immunologisch weniger schwierig in die Klappenebene geklöppelt werden. Heute kommen also in der Regel Kunststofffäden zum Einsatz – die gibt es aus resorbierbaren und nicht resorbierbaren Polymeren. Wir bleiben eher bei den nicht resorbierbaren. Derlei Fäden können sein: monofil, ‘aus einem Guss’ mit nur einer Faser, dann sind sie oberflächlich glatt, laufen feucht gut durch Hand und Gewebe, ‘sägen’ sich nicht ein, ‘dochten’ nicht, dafür sind sie eher starr, schneiden ein und Nähte halten schlechter, brauchen also eher 5 Knoten (Merken!). Oder die Fäden sind geflochten/ gezwirnt, dann halten sie besser (3 Knoten reichen), machen aber eher Gewebeschaden, sägen bei Bewegung ein und ‘dochten’, können also durch die feinen Schichten zwischen den Fasern Flüssigkeit und Bakterien fortleiten. Letztere machen Pus, erstere quillt den Faden auf und kann die Naht unsicher, aber auch enger machen. Ergo finden wir gezwirntes in der Tiefe ohne Oberflächenkontakt (z.B. das beliebte Vicryl® für Subcutannähte) und monofiles für die Haut (z.B. Prolene®… btw. Prolene®, da kann man übrigens so schön frotzeln: “Prolete 0/0… wo sonst passen Nahtmaterial und Chirurg so gut zusammen?… Doppelnullagent mit der Lizenz zum Töten….” ich schweife ab). Und woraus besteht sowas? Resorbierbares meist aus Polyzuckern z.B. aus Polyglykonat, Polyhydroxybutyrat, Copolymeren von Galactiden und Lactiden oder Polycapronaten, nicht resorbierbares aus Polyestern, Polyamiden, Polydioxanon, Polyhexafluoropropylen und allem, was die Küche an inertem platischem hergibt. Ach, gelegentlich auch noch Seide und Stahl, ja, Stahl. Die Fadenstärke wird als USP/ metric angegeben, wobei die Zahlen der US Pharmakopoe wiedermal wenig nachvollziehbar dafür gebräuchlich von 10-0 bis 5 gezählt wird (10-0, 9-0, …. 2-0, 0, 1, 2, 3, 4, 5) und 10-0 unsichtbare 0,001-0,009 mm sind, währen 5 etwa 0,7-0,799 mm also fetter Naht entspricht, die man nur in der Patho findet. Seis drum. Merken wir uns 3-0, 2-0 und 0 das passt in der Anästhesie meist mit 0,2-0,249, 0,25-0,349 und 0,35-0,399. Die Zahlen dürft ihr getrost vergessen.
• Nadeln gibt’s frei mit Öhr und atraumatisch glatt in den Faden integriert. Öhrnadeln mit ihrem Gewebewiderstand sind was für Chirurgen, Anästhesisten nehmen widerstandsreduzierende integrierte – also das übliche Nahtmaterial wie im OP angegeben. So ne Nadel wird nach Spitze, Bogenlänge und Rundung bezeichnet, gern mit Code für die Scrub nurse/ OP-Pflege und Bildchen für die Chirurgen. Spass. Es gibt Rundkörpernadeln und verschiedene schneidende Nadeln mit unterschiedlichen Radien und Kreisausschnitten als 1/4-, 3/8-, 1/2- und 5/8-Kreis. Je höher das Verhältnis, desto näher Ein- und Ausstich, also bewegen wir uns eher unterhalb der 0.5er-Ratio. Und da wir selten quer durch’s Abdomen nähen reichen uns Kreisdurchmesser unterhalb des 2-Centstücks.

• Pinzette und Nadelhalter: Pinzetten gibt es chirurgisch und anatomisch. Chirurgische haben vorn Zähnchen, machen also Stanzlöcher in die Haut wenn man zugreift wie die Bulldogge an der Hammelkeule. Anatomische Pinzetten machen in dem Fall mit ihren Rillen Quetschdefekte, was der Heilung und der Patientenzufriedenheit ebenfalls abträglich ist. Ergo: Egal was du nimmst: sanft zugreifen. Zu den Nadelhaltern nur so viel: lasst die Finger aus den Griffösen, das behindert eure Bewegungsgrade. Also, von aussen greifen, es kommt keiner, um euch zu entwaffnen.

Wie wird genäht?

1. Adaptierend Schicht zu Schicht – ‘Die Chirurgie ist die Wissenschaft der richtigen Schicht’ sagte einer meiner chirurgischen Chefs gerne, zumindest bei der Hautnaht wollen wir ihm beipflichten: jedes Fehladaptieren bringt Wundheilungsstörungen, Infekte, Defektheilungen und Narben. Die ideal adaptierte Naht wird ein feiner Strich, der verblasst.

1. Adaptieren nicht strangulieren. Fester ist nicht besser. Wenn das Gewebe weiss wird, weil die Naht zu eng ist, wird’s nicht schön, sondern schwarz. PS: nach dem Trauma kommt das Ödem, das sollte man miteinrechnen, also sanft adaptieren, dass es hält, mehr nicht. Und auch eine Nekrose aufgrund der ‘bombensicheren’ Annaht durch OA Dr. Gleichgult Rampensau hilft dem Patienten wenig. Mass halten. Das gilt übrigens auch für Irrsinnsmaneuver wie transkutan-transossäre ZVK-Annähte und anderen langfristig infektiologisch relevanten ego-zentrierten bullshit. Please don’t! Und wenn ihr schon Sonden am Septum nasi oder dem Kiefer festnähen müsst, dann stecht nicht durch den Knorpel, sondern im Weichteilanteil darunter und näht zwischen den Zahnhälsen atraumatisch, sozusagen ‘floss-like’. Es gibt meist andere (klebende) Wege.
2. 90° und mit der Nadel in der Hand durchdrehen. Hält man die Nadel richtig, dann vollführt sie nur mit einer leichten Drehbewegung im Handgelenk den Weg durch’s Gewebe zielgenau – ohne viel Gewebeschaden. Spitze 90° aufsetzen und drehen, fertig. Dazu etwas nach vorne angewinkelt einspannen und den Nadelhalter aussen greifen (keine Finger in den Ösen), kein Gewebetrauma am Patienten, keine Verrenkung am Arzt.

1. Aufrecht. Bitte hört auf mit diesem Gebuckel. Die Nase gehört nicht in die Wunde. Wer näht, steht aufrecht und entspannt, Ellbogen 90° oder mehr sonst stimmen Tischhöhe und Nadeleinspannung im Nadelhalter nicht. Wenn du nicht mal 50 cm weit scharf siehst, kauf dir ne Brille oder Kontaktlinsen, aber 10 cm Abstand von Nahtort und Nase des Nähenden ist sterilitätsseitig ein no go.

So und was nähen wir wie?

• Hautnaht/ Adaptation – Einzelknopfnaht. Rückstichnähte nach Allgöwer. Donati. Der Einzelknopf ist eine schichtübergreifende adaptierende Naht und läuft wie ein kleines U auf einer Seite in die Haut in der Tiefe à niveau auf die andere Seite, dann wieder aus der Haut. Die Stichrichtung ist 90° zum Wundverlauf und die Stichweite lässt zu, dass der Hausarzt später den Knoten auch findet. Knoten werden so platziert, dass sie nicht auf der Wunde und alle auf einer Seite liegen. Rückstichnähte kommen bei Arealen mit mehr Belastung zum Einsatz und eher nicht in der Anästhesie. Bei der Donati Naht wird der Ausstich im Vergleich zur Einzelknopfnaht weiter gefasst, dann etwas näher zum Wundrand wieder eingestochen und flach zur Gegenseite à niveau zurückgestochen. Bei der Allgöwernaht sticht man kontralateral nicht aus, sondern lässt den Faden ohne auszustechen dermal zurücklaufen und sticht auf der Einstichseite wieder aus.

• Hautnaht/ Adaptation – Intrakutannaht/ Matrazennaht. Die höhere Schule der Hautnaht in Gyn und Ästhetik, aber auch mal nach dem Port. Warum? Weils schöner wird und ohne zusätzliche Einstichlöcher auskommt, dabei näht man sozusagen direkt kutane Kante an kutane Kante in einer fortlaufenden mäandernden Naht, die wenn man es richtig macht am Schluss “läuft”, d.h., man kann den Faden etwas vor- und zurückziehen, die Enden kann man mit “Luftknoten” sichern, mit Steristrips schwebend sichern oder im Gewebe so fixieren, dass die Knoten subkutan zu liegen kommen. Wichtig ist der Ein- und Ausstich “auf der Kante” (ohne epidermal Faden sehen zu lassen) und dass man eher 1 mm zurückfasst beim gegenüberliegenden Einstich aber sicher nie über 90° vorfasst. Dadurch zieht man die Naht zwar etwas zusammen, am Schluss streckt sie sich aber zu einer feinen weissen Linie. Anfangs- und Endstich liegen direkt in der Kommisur der Wunde. Zeigen lassen, tricky! Nichts für zugreiche Areale!

• Fixation für Schmerz-/PDK-Katheter und Drainagetuben. Etwas neben dem zu fixierenden Gegenstand einstechen (“Etwas” ist relativ zum Gegenstand, 3-5 mm beim 20G-Katheter und 1-1,5 cm beim Chest-Tube), gut Gewebe fassen, es soll ja halten und nicht ausreissen! den Faden hälftig durchziehen und frei einige Knoten wechselnder Richtung legen, so dass eine Art Brücke entsteht. Wer sicher gehen will, dass er beim Brückenbau nicht die Haut darunter stranguliert, der legt den Nadelhalter zwischen die Fäden und knotet da drauf. Hat man sich eine ausreichend lange Brücke geknotet, den zu fixierenden Katheter/ Tubus einige Male mit beiden Enden des Fadens wechselweise umschlingen, sinnvoll fest anziehen, so dass beim Chesttube eine leichte (! Der Tubus/ Katheter muss trotz Fixierung durchgängig bleiben, gell? 😉 ) Eindrückung zu sehen ist und mit den üblichen Sicherungsknoten fixieren.

• Das gilt nicht (wie NICHT, also nein) für den ZVK. Da gilt, mehr Gebamsel gleich mehr Probleme, was sich bewegt entzündet sich und somit sind Baumelbrücken und Spiel hier nicht angebracht. Schönerdings kommen ZVKs ja immer schon im Set mit Fixationsmaterial und tatsächlich denkt sich der Hersteller was dabei, also nehmt die Gummitülle/ -muffe /-nupsi und stülpt sie direkt am Austrittspunkt über den ZVK. Dann wird mit zwei sauberen und ausreichend tiefgreifenden Einzelknöpfen fixiert und zwar idealerweise mit Fäden, die den Knopf halten (“Knopf” im allemannischen Sinne für Knoten) und sich nicht durch`s Gewebe schneiden, ergo liegt meist was gezwirntes ausreichenden Kalibers dabei. Übrigens, durch den Muskel nähen oder die Jugularis externa, macht weh und/ oder suppt, das gibt Abzüge in B-Note und Patientenliebe – einfach nicht machen. Dann stülpen wir noch die Schutzkappe aus Plastik drauf, die hält den ZVK in der Gummitülle ausreichend fest. Jedenfalls solange Liese Müller nicht wieder den ICU Bass spielt und den ZVK mit einer Saite zum Ziehen verwechselt. Ob man jetzt Tülle und Hülle gemeinsam fixiert oder getrennt, mag Glaubenssache sein. Ich näh beides gemeinsam fest. Ich selber verabscheue die Mädchenfängernaht, die angeblich das Refixieren nach Lageänderung so einfach macht. Mir entzieht sich da der Sinn und meine Preussenpfoten verwursteln schon in der Annaht alles oder knoten gleich den Katheter dicht. Ergo: Es lebe das herstellerseitige Fixationsset! Nimmt man die Plastikhaube ab, kann man übrigens tadellos den Katheter durch die Gummimuffe 1-2 cm zurückziehen (Wer nach 2 Tagen “tiefer reinschieben” sagt, wird vom diensthabenden Infektiologen mit Abstrichwattetupfern erschossen…). Obendrauf kommt übrigens ein Sichtpflaster mit Chlorhexidin, bäh.

• Arterien kommen ja meist mit praktisch gelochten Flügelchen, die einem das Wort “Einzelknopfannaht” förmlich zurufen. Wo man die kostengünstigen flügellosen Arterienkatheter gewählt hat, da haben diese wenigstens einen verstärkten “Hals” mit einer Art Rinne, in der ein Faden Halt findet. Da stech ich einmal unter der Kanüle durch (ohne die Arterie mit aufzuladen und zuzuknoten…), knote einmal auf die Haut (ohne Nekrose) und umschlinge dann den rinnetragenden Hals und knote hier ohne Spiel sauber an. Gezwirntes macht die Naht einfacher, den hier gehen Monofile gerne auf und halten einfach SCH…., genau. Alternativ kann man ohne Knoten auf die Haut den Faden halb-halb durchziehen, unter der Kanüle kreuzen, sie einige Male (2-3, nicht 8 bis 9…) umschlingen und dann festknoten, macht es noch weniger bambelig, denn auch hier gilt, was sich bewegt ist bald eitrig oder zu.
• Tabaksbeutelnähte zum Sekundärverschluss. Ausgangspunkt ist ein halbwegs rundes Loch, das man aktuell braucht, in Zukunft aber gerne verschlossen wüsste. In unseren Gefilden am ehesten im Umfeld eines Pneumothorax – da braucht`s eine Drainage, aber beim Zug sollte das Loch doch einfach zu verschliessen sein. Dazu legen wir eine Tabaksbeutelnaht um die Drainage. Einfach kreisförmig um die Drainage den Faden mehrfach durch die Haut führen. Zieht man nun am Faden, schnürt man das Loch zu wie eine Blende oder den erwähnten Tabaksbeutel. Und bitte: Nur einen (1, EINS, EINER, UNO….) Knoten vorlegen. Man will das Ganze ja schnell parat haben, fest zugeknotet ist da ne blöde Idee. Übrigens, das intelligente Kind in dir wird’s bemetkt haben, wir kombinieren beim Chest Tube 2 Nähte: Haltenaht für den Schlauch und Tabaksbeutelnaht für den späteren Zug.

• Durchstechung. Erste Regel: Du ligierst nicht. Einfach nein. Das steht hier nur der Vollständigkeit halber. Nochmal: Du ligierst nicht. Grundsätzlich kann man ja auf einen Gefässtumpf einfach eine Schlaufe werfen und zuziehen. Theoretisch. In der Praxis sind Gefässstümpfe aber nunmal “kleene glitschige Scheisserchen”, soll heissen unsere schöne Schlaufe wird sich bald verabschieden mit dem Ergebnis, dass es wieder blutet. Was tun wir also? Wir befestigen unsere Schlaufe. und zwar, indem wir sie unter einem “Kragen” aus Gewebe durchstechen. Daher vielleicht der Begriff “Durchstechung”, wer weiss… Also, Gefässtumpf mit der Klemme fassen, mit der Nadel genug Gewebe fassend bogig hinter (NICHT DURCH!) unserem Gefäss durchstechen und knoten (am besten zu zweit, einer hält den Stumpf mit der Klemme, der andere knotet freihand und sagt “Klemme auf” sobald er sicher gefasst richtig zuzieht). Idealerweise ist nun anhaltend trocken. Wem das sehr chirurgisch vorkommt: Richtig. Deshalb lassen wir das auch genau da, bei den Jungs und Mädels, die sowas können. Den Chirurgen.

Irgendwie sind Knoten ja so ein Ding. Schreiben und Erklären ohne Zeigen geht nicht. Verstehen ohne Probieren auch nicht. V.a. hinsichtlich geworfene Schlaufen statt Knoten und Fadenkreuzen. Das muss man üben. Deshalb folgen hier demnächst einfach ein paar Fotos zum Verständnis. Bis dahin sind mir zwei Dinge wichtig:

• Wenn ihr knotet, 5 Knoten für Monofile, 3 für Zwirn.
• Eine Reihe von gleichgerichteten Knoten geht auf, mindestens der letzte muss die Richtung wechseln. Schau dir wirklich an, was gegengerichtet knoten heisst. Wirklich.

Und ganz zum Schluss – an sich versteht sich das ja hoffentlich von selbst: GENÄHT WIRD IMMER STERIL. Abwaschen, abdecken, sterile Handschuhe und Mundschutz. Punkt. Ok, Lochtuch. Ha det bra! Nieder mit den Hierarchofaschisten in Chefpositionen.