Mit oder ohne Gas? Alltägliches zur Blutkultur

Ach, die Blutkultur, wie hab ich sie gehasst… unbegründet vielleicht, aber Blutkultur bedeutete für mich immer zweierlei, erstens hat da einer im Dienst akut Fieber oder eine Verschlechterung unter laufender Therapie, was intensivmedizinisch akute bis perakute nächtliche Verläufe ankündigen kann und zweitens eine ganze Menge Unsicherheiten von Abnahmeort und -technik, Ettikettierung bis zu Befundlatenz und der immerwährenden Angst in der Antibiotikatherapie bis zum Befund mangels Expertise ins Klo zu greifen. Hier fass ich also mal wieder ganz banales und basales zur Blutkultur zusammen.

  1. „Ob du noch ganz sauber bist hab ich gefragt?“ – per definitionem sind Blutkulturen Medien zum Nachweis bakterieller Besiedelung körpereigener (meist Blut oder Liquor) Sekrete durch Bebrütung. Heisst, was drin ist, kann wachsen. Dass wir dabei aber primär eine Bakteriämie im Patienten im Blick haben, sollte selbsterklärend sein. Hautflora des Patienten oder gar des Untersuchers sollten sich also eher nicht im Medium finden, right? Ergo nehmen wir das zugehörige Sekret unter weitgehend sterilen Bedingungen ab… idealerweise abgedeckt, 3x passend desinfiziert und mit sterilen Handschuhen. Ja, bei Bedarf auch aus liegendem ZVK, Arterie und Venflon… bei allem Bewusstsein für die hier nur relative Sterilität erhöht jede Flüchtigkeit und Auslassung das Risiko für einen nicht relevanten Fehlbefund und eine dadurch verursachte Therapieänderung öffnet vermeidbaren Nebenwirkungen und Folgerisiken Tür und Tor. Und eben: Blutkulturen dienen nicht dem Nachweis der Hautflora des ärztlichen Personals.
  2. Die Regel der Zwei – den Star-Wars-affinen Nerds unter Euch ist klar, Blutkulturen sind das Böse schlechthin, denn analog den Sith kommen sie immer nächtens und immer als Pärchen daher – Darth Aerob und sein Padawan Anaerob. Ohne Blödsinn, Blutkulturen sind idealerweise immer Pärchen aus mindestend zwei Flaschen mit spezifischen Nährmedien und üblicherweise Farbcodes für aerob (blau oder blaugrün wie der luftige Himmel) und anaerob (orange/ braunrot). Ein Set Blutkulturen sind immer zwei Flaschen (aerob/anaerob). Und ja, es gibt z.B pädiatrisch andere Farbcodierungen.
  3. Mehr ist besser. Üblicherweise nehmen wir mindestens 2×2 Flaschen (also 2x aerob und 2x anaerob) ab und füllen sie bis zum Eichstrich. Warum? Weil Spezifität und Sensitivität, v.a letztere bei geringer Erregerlast direkt vom Ausgangsvolumen abhängen. Also je mehr Material, desto eher gelingt der Nachweis. Bei V.a. Pilzinfektionen eher 3×2, da die Sensitivität eh gering ist und unter Therapie rapide fällt. (vrgl. S3-Leitlinie Deutsche Sepsis Gesellschaft Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge 2018 & Richter, Heininger, Schmidt et al. – Diagnostik der Sepsis Teil 2: Erregeridentifikation. AINS 2019 54:38-48)
  4. Varietas delectat – Abwechslung erfreut. Das erwähnte Mehr an Material sollte man dann auch von mehreren Orten abnehmen. Denn ortsständige Verunreinigungen mit Hautkeimen oder solchen von nichtdesinfizierten Griffeln (Desinfiziert Euch die Hände und tragt Handschuhe!) gleichen sich eher aus, bzw. lassen sich eher falsifizieren, wenn die Abnahme eben nicht nur aus der funzeligen blauen Viggo am Handrücken stammt und der Staph epidermidis eben nur da nachzuweisen ist. In der Praxis also erfolgen idealerweise Blutkulturen von MEHREREN, idealerweise frischen Punktionen und wenn nötig aus ZVK, Arterie und peripheren Zugängen. Grundsätzlich ist ausserhalb der Diagnostik katheterassoziierter Infektionen die Direktpunktion Mittel der Wahl. Wenn man die katheterassoziierte Bakteriämie im Blick hat, nimmt man ‚gepaart‚ ab, also aus Katheter und frisch aus der Vene.
  5. Erwartbares. Es gibt Orte, da erwartet man die Besiedelung und muss dann eigentlich nur abgrenzen, ob auch eine Bakteriämie vorliegt – ein Fall wäre die thrombophlebitische Vene am blau-rot verfärbten Handrücken. Eine Abnahme von dort und die Staphylokokken blühen wie Maiglöckchen in selbigem. Finden wir diese Staphs dann auch bei Abnahme direkt aus der frischen Vene, der Arterie oder dem ZVK, ist Therapie nötig. Oder unser Assistent ist eine ‚Moore‘ (alemannisch für ‚Ferkelchen‘) und muss das Händedesinfizieren und Sterilarbeiten lernen, weil er alle 3×2 BK mit seinen Hautkeimen beimpft hat. Aber es gilt: mehrere Befunde unabhängiger Wirkorte erhöhen die Diagnosesicherheit. Dann gibt es Orte, an denen man weniger Besiedelung erwartet, die man sich aber trotzdem sparen sollte, das zentrale ZVK-Lumen gehört dazu. Warum? Weil bei der Anlage bereits der Seldinger mindestens einmal hier durchläuft und alles, was von draussen kommt und Hautkontakt (Einstichstelle!) hat, zur Kontamination führt! Die üblichen Kontaminanten (Hände, Plautze, Logorrhoe, Ellbogen, Drahtgewedle, durchstochenes Schallkopfkondom…) sind hier noch gar nicht beachtet. Also: Bei Blutkulturen aus dem ZVK NICHT aus dem zentralen Lumen abnehmen. Theoretisch gilt analoges auch für die Membranadapter der arteriellen Kanülen. Dekonnektion ist aber infektiologisch sicher keine Alternative! Ein häufiger Fallstrick ist das Blutkulturröhrchen selbst. Man klickt den Plastikdeckel gekommt mit dem Daumen weg, berührt nicht den Gummistopfen und nagelt heldenhaft sein Aspirat in den Glaszylinder. Leistungsträger möchte man sagen. Und es ironisch meinen. Auch den Gummistopfen unter der Plastikkappe muss man vor Punktion desinfizieren, um Kontamination zu vermeiden. Schlauerweise übrigens wechselt man von der Abnahmekanüle auf eine frische Beimpfungskanüle, spült diese mit Blut durch und beimpft zuerst anaerob, dann aerob.

Was also tun:

  • steril arbeiten (Hände & Abnahmeort & Stopfen der BK desinfizieren, sterile Handschuhe tragen, idealerweise Abdeckung des Abnahmeortes und frische Impfkanüle)
  • mindestens 2×2 Blutkulturen à aerob/anaerob abnehmen
  • die Blutkulturen bis zum Eichstrich (i.d.R. 10 ml) füllen
  • alle Abnahmeoptionen nutzen (Neupunktion, Arterie, ZVK, Venflon…)
  • VOR BEGINN JEDER ANTIBIOTIKATHERAPIE BLUTKULTUREN ABNEHMEN (cave bei Sepsis: nur wenn die Abnahme den Therapiebeginn nicht verzögert!).

Nebenbemerkungen aufgrund von Alltagserfahrungen:

Blutkulturen sind Bebrütungsmedien, sie nach Beimpfen einzufrieren, um sie über’s Wochenende frisch zu halten oder mit einer Woche Verzögerung abzuschicken ist nicht so zielführend. Man sollte pfleglich mit den Fläschchen umgehen, das heisst dann, bei Raumtemperatur lagern und innert 48 ins Labor bringen.

Zum Thema Verwurf, man kann vermutlich durch Abziehen einiger Milliliter Blut die Kontamination von „Standblut“ reduzieren. Man denke aber bitte daran, dass sich diese iatrogene Blutungsmenge doch schnell mal in den dreistelligen Milliliterbreich aufsummiert und therapeutischer Aderlass keine reelle Option mehr ist.

Sinnvollerweise dokumentiert man Abnahmeort (ZVK-Lumen, Arterie…), -datum und -uhrzeit. Falls bereits antibiotisch therapiert wird sollte man auch das dokumentieren und dem Labor mitteilen.

Und bitte, hört endlich auf, die Flaschen mit freien Nadeln zu belüften, bei der anaeroben Flasche (mit CO2 gefüllt) ist das schon bezeichnungsweise grosshirndepletiert, bei den aeroben (mit O2 angereichert) nicht nötig, nebenbei bemerkt ist Belüften auch wieder ein Kontaminationsrisiko durch Staubpartikel und Luftkeime. Auch das blöde Geschüttel à la Tom Cruise in Cocktail ist obsolet, bissel schwenken oder ein-, zweimal kehren reicht.

Bebrütet werden die Fläschchen übrigens bei 37°C für 5 bis 7 Tage und dem positiven Befund (‚Erregeridentifikation‘) folgt die Resistenzbestimmung mit den gängigen Antibiotikaklassen. Das heisst, in der Regel dauert der Befund und die Empfehlung zur Antibiotikatherapie. Wir fangen aber insbesondere beim septischen Patienten direkt nach der BK-Abnahme kalkuliert* breit antibiotisch an und deeskalieren nach Befund. Therapieverzug tötet.

PS: kalkuliert breit heisst heuristisch nach gefundenem oder vermutetem Primärort oder -organ und den assoziierten Keimspektren, man wende sich soweit vorhanden an den hauseigenen antibiotic steward, den OA Intensiv oder konsultiere die einschlägigen Empfehlungen der Fachgeselschaften zur kalkulierten Antibiotikatherapie (z.B. der Paul-Ehrlich-Gesellschaft allgemein Leitinien und spezifisch bakteriell (Erwachsene)

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