Die erstaunlichste Erkenntnis nach einem halben Jahr Schmerzmedizin in Nottwil ist, wie sehr mich diese Arbeit mit Schmerzpatienten verändert. Dass Patienten Menschen sind, klingt banal, dass Therapie Begleitung ist und ich grad keine Kontrolltermine mehr vergeben will, sondern lieber Verlaufstreffen und Gespräche, hat mehr Inhalt als man denken mag. Genauso, dass das von mir Gesagte weniger ins Gewicht fällt, als das Zuhören, und beides so viel wichtiger sein kann als Nadel oder Tablette.

Aber fangen wir vorne an. Die Diagnose ‘chronische Schmerzen’ lässt Anästhesisten aller Kategorien in den Sprechstunden zusammenzucken, zu schnell kommt das Label ‘Drögeler’, ‘schwierig’, ‘therapierefraktär’ und ‘Psycho’. Und wie Label nunmal so sind, klebt man sie einfach auf alle gleichermassen. Nur – wenig ist so individuell wie chronischer Schmerz. Und wenigen anderen Patienten tut man so Unrecht wie den Chronikern.

Irgendwie scheint das Gros der Somatiker – so nenn ich mal der Einfachheit halber alle Mediziner, die ein anatomisches Korrelat brauchen, um eine Erkrankung anzuerkennen, dass was ihr Fokus nicht fasst, automatisch psychosomatisch sein muss, also in Kurzform darauf gründet, dass der Patient ‘einen an der Waffel hat’. Das ist falsch. Punkt.

Schmerz ist sehr wohl auch ohne fassbares Korrelat real. Und Schmerz ist hochindividuell. Und manchmal tut es weh, obwohl es keinen Bruch, keine Arthrose und keine ‘Verletzung’ gibt. Glaubst du nicht, aha – Phantomschmerz? Kein Bein, trotzdem weh. Ah, das ist was anderes? Aha.

Und genau hier geht der Kampf für viele Patienten los – bei Fehlwahrnehmungen der Ärzteschaft und dem Stigma für die Patienten. Mit den Jahren entwickelt sich ein Gefühl von grundsätzlicher Ablehnung, von Isolation, davon nie gehört, aber verlacht und abgestempelt zu werden, alleingelassen mit horrenden Schmerzen. Perceived injustice heisst das im Jargon der Schmerzmedizin dann ganz schmucklos. Im Studium mal gehört? Nein, meist nicht. Und genau da liegt ein Teil des Problems. Überhaupt wirkt das Verständnis vom Schmerz oft rudimentär. Oft gilt, “was nicht sein kann, das darf es auch nicht”… nur, der Patient hat trotzdem Schmerzen… da war dann ein Mensch nach Kniearthroskopie mit stechenden, elektrisierenden Schmerzen medial ab Woche 3 postOP… und jetzt? Keine Arthrose, kein Meniskusschaden, kein Problem? Das Neurinom am iatrogen verletzten Ramus infrapatellaris nervi sapheni, das der Auslöser der Kausalgien war, lag nicht im Fokus des Orthopäden. 15 (!) Jahre später, nach einem krassen, aber leider nicht untypischen Fall durch alle Institutionen und sozialen Systeme sitzt dann da ein Mensch, der ‘schwierig’ ist – ja, aber ist das nicht verständlich? Ich kann das hier nur streifen, aber man versuche sich einmal vorzustellen, was das alles bedeutet. Auf der ersten Ebene fällt die körperliche Unversehrtheit und das Vertrauen in den eigenen Körper – da wiederfährt einem etwas, egal was man tut, es bessert nicht, ein unplanbarer Schmerz macht den Alltag zur Hölle, das Leben unplanbar, zerrüttet den Schlaf. ‘Ich bin kaputt ‘ ist so ein zentraler Satz. Dann kommen Arbeit und Soziales – ich kann nicht mehr Arbeiten und mir geht es nicht gut, das will ventiliert sein. Und wo anfangs noch Verständnis war, rücken Chef und Freunde ab und vom Goodwill am anfang bleibt der Zweifel, das “der will doch gar nicht arbeiten”. Und das als Jammern erlebte Sprechen und die frustranen Erlebnisse lässt Freundschaften wegdriften. ‘Ich bin allein, niemand hilft, niemand hört zu.’

Hier kommt dann das Label Sozialschmarotzer und sein übler Kumpan der Stempel ‘psychosomatisch’ – der Blick auf unseren Patienten trübt sich und was man gerne übersieht, das Trommelfeuer aus ‘hat nix’ und ‘will nicht’ dringt auch in den Kopf des Patienten – Selbstzweifel, Hoffnungslosigkeit, Selbstabwertung, der Verlust sozialer Einbindung und die Gefahr sozialen Abstiegs – ganz real greifbar im Verlust von Arbeitsfähigkeit und Lohn. Wer bin ich noch in dieser Welt, wenn ich nicht arbeiten, meine Familie nicht versorgen kann? Wer bin ich noch, wenn alle mich verlassen haben? Diese Selbstentfremdung ist ein dramatischer Einschnitt, den viele Schmerzpatienten erleben – “Ich hab mich so verändert…”

Und ja, es gibt da auch Konflikte, die zerreissen: Da will einer wieder ganz gesund werden, aber gleichzeitig muss doch auch Hilfe kommen vom Sozialsystem… aber um beim Stigma zu bleiben, nur weil einer sein Anrecht auf Rente und Unterstützung verfolgt, ist er kein Schmarotzer!

Und dann kommen die wiederkehrenden Enttäuschungen privat und in den Institutionen – und täglich grüsst das Murmeltier – kaum ein Arzt nimmt sich Zeit, das Stigma sitzt mit dem Arztbrief des Zuweisers immer schon vorher im Zimmer, Vorurteile, wieder wird nichts gefunden, wieder enttäuscht und abgestempelt, weitergeschickt. Da kommt die Verzweiflung, die Wut und die Hoffnungslosigkeit – die Medizin macht daraus reaktive Depression und wirft Tabletten hinterher. Nicht wenige Patienten suchen den Ausweg bei EXIT oder allgemein im Suizid, im Alkohol oder anderem Substanzkonsum. Auch das übrigens ein Label. Drögeler sagt man in der Schweiz so leichtfertig, Junkie in der Republik, aber auch hier: Schmerz bis 10/10, kein Ausweg und dein Arzt im Verschreibereflex gibt dir halt das angeblich analgetische Zeug aus der Apotheke, weil er es nicht besser weiss – es ist fehlindiziert, es ist off-label und es hilft meist auch nicht, aber es dämpft ein bisschen – meist mehr die Verzweiflung als den Schmerz. Nicht falsch verstehen, je nach Indikation sind Analgetika nicht falsch, aber chronischer Schmerz gehorcht anderen Gesetzmässigkeiten und WHO1 braucht halt Nozizeptoraktivität um wirksam zu sein. Wenn der Schmerz systemisch ist, oder noziplatisch in den Gyrus postzentralis eingegraben, helfen sie meist nicht.

Und schon hagelt es in der Therapie wieder Missverständnisse: Wir setzen in der Therapie der chronischen Schmerzen Antiepileptika (Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin…) ein und Antidepressiva (Amytriptilin, Venlafaxin, Duloxetin, Trazodon…), deshalb glauben wir noch lange nicht, dass es nur ein psychisches Problem gibt, aber wir haben hier Medis, die über Einflüsse auf Nervenleitgeschwindigkeit und Rezeptorfunktion eben AUCH den Schmerz und seine systemische Verarbeitung beeinflussen. Schmerz betrifft den ganzen Menschen. Aber unser Patient hat zu oft schon gehört, er “habe halt einen an der Waffel”, sein Schmerz sei ‘psychosomatisch’ und nicht wenige verweigern sich dann der schmerzmodulierenden Medikation und der begleitend-entlastenden Psychotherapie, weil sie sich gegen ein gesellschaftliches Stigma wehren. Da braucht es Fingerspitzengefühl und Erklärung zum systemischen Ansatz, dass Schmerz Stress und Stress wieder Schmerz macht, dass man lernen kann, diesen Kreis zu beeinflussen und dass Reden und Meditieren, allgemein Entspannung den Ausbruch aus dieser Knochenmühle zum Teil möglich macht. Zum Teil, weil chronischer Schmerz oft ein Teil des Patienten wird. 30 bis 50 Prozent Besserung, eine bessere Alltagsbewältigung und ein besserer Umgang mit dem Schmerz sind unsere Ziele. Auch das zu kommunizieren ist schwer, wenn die oft falsche Erwartungshaltung oder eine unrealistische Heilserwartung diktieren, dass das nicht ausreicht, um die Therapie zu beginnen. Und jahrelange Erziehung im System der paternalistischen Medizin, in der der ‘Patient’ schon dem Wortursprung nach nur erduldet, macht es schwer, denn Schmerztherapie ist ein Begleiten des seine Selbstwirksamkeit wieder entdeckenden Patienten und eben keine Serviceleistung von aussen. Aber erdulden ist einfacher als tun, liefern einfacher als begleiten – ein Grund warum mancher anatomisch unbegründet in operative Mühlen gerät, die seinen Schmerz verschlimmern – der eine will passiv geheilt werden, der andere ist froh, etwas tun zu können – eine unheilvolle Dyade. Und auch hier nicht falsch verstehen, manchmal muss operiert werden, bei Paresen, Myelopathien, Conus-Cauda und Blasen-Mastdarmstörungen, aber manchmal ist eben der Schmerz generalisiert, zentralisiert und entzieht sich der operativen Therapie.

Und schon sind wir bei den im Titel genannten Flaggen als Sinnbild für Therapiehindernisse und Warnsignale – den red flags und yellow flags der chronischen Schmerztherapie:

Red flags sind dabei Warnzeichen kritischer Erkrankungen, die vor Beginn einer multimodal orientierten Schmerztherapie ausgeschlossen sein wollen – letztlich bedrohliche substantiell greifbare Erkrankunge; Hier besteht Handlungsbedarf ausserhalb chronischer Schmerztherapie (Diagnostik/ Notfalltherapie)!

• Traumaassoziierte Schmerzen nach VU, Verheben, nach Bagatelltrauma (patholog. Fx?, Osteoporose…)
• Alter < 20 und > 50 LJ – häufigere Assoziation mit bestimmten Neoplasien, Infektion, Aneurysmata, Frakturen)
• Karzinomanamnese – Risiko des Progresses, des Rezidivs, der Metastasierung, fam. Häufung
• Gewichtsverlust – ungewollt >10%/6 Mt – Infekt? Neoplasie?
• Infektion – hämatogene Absiedelung? Abszedierung?
• Fieber, Nachtschweiss, Schüttelfrost – Infekt? Neoplasma?
• Immunsuppression – nach Transplantation, bei Autoimmunerkrankungen erhöhtes Infektionsrisiko
• Ruheschmerz/ Nachtschmerz – Infektion, Neuropathie
• Reithosenanästhesie – Conus-Cauda/ Cauda equina-Symptomatik bei Myelonkompression
• Inkontinenz – Cauda equina-Syndrom
• neurologische Ausfälle – Neuro-/ Myelonkompression, Neuropathie? Zentrale Neoplasie?
• Überdosierung
• Entzug
• Thoraxschmerz – Myokardinfarkt, Lungenembolie
• akut einsetzende Bauchschmerzen – EUG, Organrutur/ -perforation, Infektion, Aortenaneurysma, Gefässverschluss….

Yellow flags sind intrapsychische Hindernisse hin zu einem besseren Umgang mit chronischen Schmerzen hin zu einer Verbesserung des Coping – böse gesprochen, Hindernisse auf dem Weg hin zu mehr Selbstverantwortung und Selbstwirksamkeit. Hier bestehen prognostische Zweifel. Es geht um dysfunktionale Einstellungen und Wahrnehmungen, die ein Therapiehindernis darstellen, aber auch ungünstige Rahmenbedingungen, die eine Therapie behindern:

• schwere körperliche Arbeit > frühe Degeneration, erschwerte Heilung
• Somatisierungsneigung > Überzeugung einer somatischen Ursache bei subjektiver Krankheitstheorie, Überdiagnostik, doctor shopping/ häufige Behandlerwechsel
• Fear-Avoidance Behaviour – chronische Schonhaltung, Bewegungsangst, Inaktivität/ Vermeidungsverhalten
• falsche Bewältigungsstrategien – Katastrophisieren, Bagatellisieren, Hilflosigkeit, inadäquates physisches/ psychisches Coping
• emotionale Beeinträchtigungen – Schlafstörung/ Depression/ Angst
• psychosoziale Überforderung – sozialer Rückzug
• passive Grundhaltung – wenig Eigenleistung zum Heilerfolgt, passiv mit Massage, Infiltration
• überaktives Schmerzverhalten – task persistence, Durchhaltestrategien, Schmerzsuppression, mangelnde Schonung
• Arbeitsplatzkonflikte – Unzufriedenheit, mangelnde Wertschätzung, Perspektivlosigkeit, Sinnverlust
• Hypochondrie – niedrige Schmerzschwelle und Bagatellhypertrophie
• sekundärer Krankheitsgewinn – Zuwendung, Rentenbegehren
• Zielkonflikte – Heilung vs. finanzielle oder emotionale Zuwendung
• sozialer Status – Arbeitslosigkeit & niederer Bildungsstand
• Überprotektion – Entlastung durch Dritte
• Übergewicht –
• Substanzmissbrauch/ -abhängigkeit
• geringe körperliche Kondition mit erhöhter Anfälligkeit
• PTBS – Traumata, Missbrauch mit dysfunktionellem Coping
• Verlusterlebnisse von Bezugspersonen oder Arbeitsplatz

Je nach Lesart und Autor kommen dann noch blue flags (Arbeitsplatzbedingungen) und black flags (sozioökonomische/ juristische) Faktoren dazu – auf die verzichte ich angesichts des bereits sehr langen Artikels und teilweiser Aufahme unter den yellow flags heute, ein, zwei Inhalte klangen bereits an.

Und nun, was merken wir uns? Die häufigsten Sätze am Ende unserer multimodalen Erstassessments mit je 1-2 Stunden Aufnahmegespräch mit mir als Arzt, dem Schmerzphysiotherapeuten und dem Schmerzpsychotherapeuten sind oft ‘So untersucht worden bin ich noch nie’ oder ‘Es tut gut, einmal wieder erzählen zu können und gehört zu werden’, ‘Danke, dass sie mich nicht verurteilen’ und ‘Ich habe mich heute gesehen und verstanden gefühlt, das ist schon viel’. In der Summe bleiben die Empfehlungen:

• Die beste Therapie ist ein offenes Gegenüber.
• Der Patient ist ein Mensch, der gehört und gesehen sein will. Die Frustration und Hoffnungslosigkeit ist Ergebnis eines Prozesses, der teilweise umgekehrt werden kann.
• Empathie ist die Grundlage therapeutischer Beziehung
• Begleiten vor therapieren. Selbstwirksamkeit vor Erdulden.
• Auch der Arzt darf die eigene Ratlosigkeit einmal aushalten.
• Manchmal kann man nicht heilen. Lindern ist ein gutes Ziel.
• Mensch sein. Offen bleiben.