Machst halt noch schnell n Echo…

Über eine gute Flasche Pomerol hinweg gestalten sich abendliche interdisziplinäre Gespräche oft wesentlich entspannter als im klinischen Setting… also in der heimischen Küche jetzt mit dem Wein, nicht auf Station oder im Arztbüro… dieses Besäufn…ähm… Gespräch nun fand im Heidelberger Umland statt und es ging um das beliebte Thema „perioperative kardiovaskuläre Risikostratifikation bei nicht kardiovaskulären/ nicht kardiochirurgischen Eingriffen“ – klingt ja schon wie ein spassiges Abendthema und spricht sich nach Flasche zwei erheblich leichter und mit viel weniger blasierter Selbstgefälligkeit als in der üblichen Attitüde des Oberarztgeschmeisses ohne die Wirkung vergorenen Traubensafts. Nun, bei allem Spass, es ging um ein tatsächlich relevantes Thema: Ressourcenschonung und letztlich auch um Effektivität.

Stellen wir uns das übliche Setting vor: Freitag nachmittag in der Prämedikationssprechstunde und Lise Müller kriegt Montag die perlmuttenen Katarakte aus Jahren proteoglykanen Zerfalls durch klare Plastelinsen ersetzt. Sie war mit ihren 90 Lenzen vor 10 Jahren zuletzt beim Hausarzt, der Smartiesbeutel mit 40 angefangenen Packungen sämtlicher kardiotoper Medikamente des letzten Jahrhunderts lässt trotz der Beteuerung ’s’Herzle isch immer gsund gsi‘ anderes vermuten und das 8/6 Systolicum mit dem Punctum maximum in der linken Raumecke beim Waschbecken spricht sein übriges. Wen ruft man da erstmal an? Richtig, den Dienstarzt Chirurgie! Er soll doch mal ein Echo machen lassen, die Patientin dann wieder vorstellen. Wenn man jetzt einige Atemzüge stille ist, hört man nach Ablauf der üblichen Zeit für ein Telefonat in einem entfernten Winkel der Klinik eine gequälte Kreatur aufheulen – den diensthabenden Kardiologen. Wieder verstreicht ein Moment und es klingelt nun in der Sprechstunde und grusslos quillt ein gequältes „Ernsthaft? Mit welcher Konsequenz das Echo?“ Etwas fauchiger dann: ‚das ist ne Tropfanästhesie, ne MAC… monitored anesthesia care, mal gehört oder? Rumsitzen, Blips zählen, und 3 Minuten später zum Nächsten wechseln, also wozu?… WOZU? das Echo?“ Nun schwadroniert der anästhesiologische Kollege gewandt von MET und Risikoprofil, longQT bei Begleitmedikation, von kaliopriven Dysrhythmien und Risikostratifikation bis am anderen Ende einer süffisant leise was von Leitlinie sagt und dann das Kriegsbeil ausgräbt ‚Die ESC-Leitlinie zur perioperativen kardiovaskulären Risikostratifizierung von 2022 kennen Sie aber schon, oder?‘ Und damit man sich da nicht die Blösse geben muss, sei sie euch – endorsed by the European Society of Anesthesiology and Intensice Care – wärmstens ans Anästhesistenherz legen. No pun intended.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac270/6675076?login=false

Ihr findet darin alles von Medikamentenempfehlungen, inklusive Risiken von Fort- oder Absetzen zu Begleiterkrankungen mit deren Management und eben Hinweise zu Diagnostika wie dem erwähnten Echo und deren Indikation.

Eine nicht auf subjektiven Fantasien beruhende Berechnungsgrundlage (Herta, 90 – „Ach, 6 Stockwerke mit Einkauf schaff ich locker“) fürs MET findet sich da zum Beispiel auch. Nett für uns Formelnerds.

Zum EKG heisst’s über 65 oder mit bekannten kardiovaskulären Erkrankungen oder Risikofaktoren oder passend suggestiven Symptomen bei mittel- bis hochriskanten Eingriffen wär’s sinnvoll, in der Routine nicht.

Und was steht da nun für unseren leidenden Dienstkardiologen?

Zum Echo, also in der Langform Ruhe-Transthorakalechokardiographie (es gäbe ja noch so ein, zwei andere Echos…), schreibt die Leitlinie ein paar Dinge: Enttäuschenderweise für den Anästhesisten, freudeerregend für den ressourcenbewussten Kardiologen empfielt man da grundsätzlich Echos im Normalpatientengut nur für intermediär- oder hochriskante Eingriffe… also eher nicht für Tropf-Tropf-Phako-Dankeschön. Je risikoärmer der Eingriff, desto schlechter der Empfehlungsgrad. Sinnvoll °IB klar für Hochrisikoeingriffe bei Patienten mit schlechter funktioneller Kapazität, erhöhtem BNP bzw. Trop und/ oder neu aufgetretenem Herzgeräusch, aber – Achtung – wenn es eine therapeutische Konsequenz hat. Klinisch darf es noch die neue oder unklare Dyspnoe sein, die zum Echo führt.

Was sind die 3 Inhalte, die das Echo uns erhellt? LV-Funktion als Prädiktor fürs peri/postoperative Herzversagen, Vitien – für den Wald-und-Wieseneinsatz v.a. die Aortenstenose – und Cardiomyopathien, inklusive und hervorstechend die ischämische.

Was heisst das nu, niedrigriskante Eingriffe brauchen im stabilen Setting eher kein Echo. Neue Dyspnoe, neue Herzgeräusche, n Trop oder BNP, dicke Füsse und rasselnde Lungen oder pektanginöse Beschwerden schicken wir weiter zum Schall, wenn es Konsequenz hat.

Und ihr? Lest die Leitlinie, es lohnt sich eher grundsätzlich für nen guten Überblick.

Übrigens, ein Grinsen verdient die Erwähnung schon, die Leitlinie haben v.a. Kardiologen geschrieben 😉… liebe Grüsse an Daniel und Florian.

5 Kommentare

  1. „…wenn es Konsequenz hat.“

    Danke auch für den Beitrag, der nicht nur zum Schmunzeln, sondern auch zum Denken anregt! Was siehst du jetzt allerdings als mögliche Konsequenz zu einem Echo, das möglicherweise eine Aortenstenose aufdeckt, andererseits vielleicht auch gar nichts besonderes (Stichwort „ohne Befund“) aufdeckt?
    Gerade Aortenstenosen sind jetzt meistens so mittelgradig, so dass ein entsprechend indizierter Eingriff dennoch durchgeführt werden muss. Und was hilft mir hier dieses Wissen weiter, was ist hier die Konsequenz für meine Anästhesie? Auf das Vermeiden der Tachykardie und einen niedrig-normalen Widerstand kann ich ja so auch achten (überspitzt formuliert).

    • Kann man machen, sollte man aber nicht. Den elektiven Intermediär- bis Hochrisikoeingriff wird man bis nach der EVAR verschieben, da die kardiovaskuläre Morbidität/ Mortalität einfach mit sinkendem Querschnitt deutlich steigt. Im Notfall mag man sich behelfen, aber bei allem Vertrauen in deine Fähigkeiten im akuten Geschehen hinkt man oft der Realität hinterher und der Patient nimmt Schaden oder stirbt an vermeidbarem Risiko. Und wenn nichts rauskommt i. Sinne einer mittelgradigen Stenose, weiss ich immerhin dass die Klippen nicht so scharf sind.

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