Ich will aber mein Dipi!

Da wechselt man so sequentiell das Land beruflicher Tätigkeit und denkt so blauäugig, Medizin sei ja überall Medizin und vergisst dabei, das auch in Zeiten der EMA (European Medicines Agency) und ihrer Empfehlungen vieles zumindest pharmakologisch anders sein kann, als man es zuhause gewohnt ist – und in meinem Fall, dass die Schweiz im Bezug zur EMA halt einfach aussereuropäisches Ausland ist…

Da kommt man also als deutscher Assistent im helvetischen Neuland so daher und denkt für das im Schriftlichen euphemistisch PONV genannte perioperative Leidensbild an die AWR-erprobte Kombi „7,5 Dipidolor und ne halbe Ampulle Vomex“… man hat ja an die 60 Monate nie was anderes gesehen und – ja, was soll ich sagen? – man hält sich für modern und erntet nur verständnislose Blicke… „Meinst du Mo und Ponstan?“ kommt zurück und man wendet sich halb verwirrt (‚Pon… was?‘), halb angeekelt (‚Iiiih, Morphin, so lipidig, so emetogen…‘) von der Szene ab und unsere Pflegende denkt sich mangels sinnvoller Antwort ihren Teil. Nun, Dimenhydrinat, das in Deutschland gern i.v. gegen Übelkeit gegeben wird, gibt’s in der Schweiz nur als Kaugummi gegen Reiseübelkeit. Im Land von Berg, Geld, Uhren und Käse denkt man an die anticholinerge, also delirogene Wirkung des dem H1-Blocker Diphenhydramin beigemengten muskarinerg wirksamen Chlortheophyllin (Dimenhydrinat ist eine Kombi ais Diphenhydramin und 8-Chlortheophyllin) und scheut die aktivierende Wirkung, die man in Deutschland gar nicht auf dem Schirm hat und Vomex eher als klinisch beruhigend sedativ sieht. Halo-Effekt und Erwartung und so.

Bei Mo wiederum rümpft der Deutsche in der Schweiz ausserhalb der Palli gern mal die Nase und schwadroniert von ungünstiger Pharmakokinetik und -dynamik, von Emese und Akkumulation. Und jammert dann nostalgisch seinem Dipi hinterher. Nicht falsch verstehen, ich mag Dipi auch, als Arzt weil es so handlebar und vertraut scheint, als Patient weil der Perfusor mich von NRS 10 auf 0 und auf Wolke 7 geschossen hat – end-of-dose Psychose beim akuten Absetzen zwei Tage später inklusive. Aber tatsächlich gibt’s da kaum einen klinisch (! klinisch, nicht pharmakologisch!) fassbaren Unterschied. Beide Substanzen sind emetogen, hochgradig lipidlöslich und mit einer ungünstig langen kontextabhängigen HWZ gesegnet.

Piritramid ist alt, stammt aus den 1960ern. Es hat als reiner μ-Antagonist eine Potenz um 0,7 und lässt sich i.v., s.c. und i.m. geben. An sich ist es als Perfusor aufgrund der Lipidlöslichkeit nicht sinnvoll zu geben, den Dipiperfusor findet man trotzdem noch recht häufig. Abgebaut wird Piritramid hepatisch (CYP3A4) zu inaktiven Metaboliten, die ihren Weg via Stuhl und Urin nach draussen finden. Insofern liegt hier eventuell ein Vorteil gegenüber in der Niereninsuffizienz akkumulierendem Mo3- und Mo6-Glucuronidat. Den höheren Preis rechtfertigt das wohl nicht.

Im Direktvergleich macht es wenig Sinn als Dipidolorist über Mo die Nase zu rümpfen, beide sind klinisch kaum wirklich zu unterscheiden. Bedarf am 1. postOP Tag (Pi 30.8 (SD 22.4) mg/day vs Mo 28.4 (21.8) mg/day), die Inzidenz von Nausea (30% vs 27%) und Erbrechen (19% vs 15%) unterscheiden sich nicht. Insgesamt waren die NRS für Morphin dosisabhängig etwas besser. [Breitfeld C, Peters J, Vockel T, Lorenz C, Eikermann M. Emetic effects of morphine and piritramide. Br J Anaesth. 2003 Aug;91(2):218-23.]

Wer jetzt denkt ‚Ein kummulierendes, altes und teureres Medikament, das ich auch nicht mal per os geben kann, warum?“, der findet auch eine neuere Übersicht, die den Gedanken stützt: Hinrichs M, Weyland A, Bantel C. Piritramid : Eine kritische Übersicht [Piritramide : A critical review]. Schmerz. 2017 Aug;31(4):345-352.

Lassen wir es mal so stehen.

Ponstan übrigens ein über COX-Hemmung wirkendes, Mefenamin genanntes nichtsteroidales Antirheumatikum, das in der Schweiz häufig eingesetzt wird. Die Wirkung ist analgetisch, antientzündlich und fiebersenkend, die Nebenwirkungen sind die gruppenspezifischen an Herz, Niere, Leber, Magen und Ductus arteriosus. Übliche Tabletten haben 500 mg, die man als gesunder Mittelalter bis 4 mal am Tag nimmt. Dazu gibt’s Zäpfchen, Kapseln und Saft seit 1965 und damit sind wir zeitlich etwa wieder da, wo auch Dipi seinen Anfang nahm.

  • Dipidolor® [Piritramid, μ-Antagonist] – i.v., s.c., i.m. – Potenz 0,7
  • Vomex® [Dimenhydrimat = Diphenhydramin/ 8-Chlortheophyllin – H1-Antagonist/ muskarinerger Ach-Antagonist/ Methylxanthin], tw. SSRI-Wirkung. WD 3-6h,

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