Facettengelenke infiltrieren & Spinalnerven

Wir geben uns als Mediziner ja gern den Anstrich des weltmännisch kultivierten Facettenreichtums. Das ist mitunter gerade in den schneidenden Zünften eher selbstgefällige Idee als Realität. Aber ich schweife ab.

Im medizinischen Alltag begegnet dem Anästhesisten die Facette eher nur als anatomische Struktur mit Osteophyten, die der Tuohynadel von paramedian auf der Via falsa ein für den Patienten schmerzhaftes Hindernis in den Weg stellt. Ohne Spass, heute geht es um die Facettengelenke in der interventionellen Therapie.

Ich habe ja nun vor etwa einem Monat begonnen, den Weg zum SSIPM zu beschreiten. Wer nicht weiss, was das bedeutet, in der Schweiz steht das Akronym SSIPM für Swiss Society of Interventional Pain Management und bezeichnet auch die damit verbundene Zusatzbezeichnung für Nadelakrobaten mit emotionaler Tragfähigkeit und Empathie, schlicht Schmerztherapeuten. Der deutsche Zusatztitel Spezielle Schmerztherapie ist nicht exakt deckungsgleich, lässt sich aber mit ähnlichen Voraussetzungen erwerben. Nun, es geht aber um die Facettengelenke.

Zunächst die Facettengelenke sind eine Einheit aus Knorpelflächen, Knochenfortsätzen und Kapselbandstrukturen in den dorsalen Anteilen der Wirbel oberhalb und unterhalb der Pedikel. Sie verbinden mit den Bandscheiben zusammen segmentübergreifend Wirbelkörper beweglich mit dem darüberliegenden und darunterliegenden. Entsprechend bezeichnet man das einzelne Facettengelenk nach dem Segment: Das Facettengelenk L3/4 liegt also zwischen den Wirbel(körper)n LWK3 und LWK4. Als innervierte Strukturen sind sie dank mechanischer Be- und Abnutzung mitunter knirschender Auslöser teils recht unspezifischer segmentweiser Schmerzsymptome v.a in Reklination mit axialem Druck ohne typische (pseudo-)radikuläre Symptome (Die Symptome folgen also nicht einer typischen Dermatomverteilung). Wer sich die kleinen Gelenkflächen im Vergleich zum mitunter grosszügig dimensionierten Menschen vorstellt, versteht instantan Druck pro Fläche. Wo`s nun aber wehtut, sucht man ja gelegentlich ärztliche Hilfe und wo diese über das Physiorezept (das für den funktionellen Workaround und den Abbau dysfunktionaler Bewegungsmuster sehr wichtig sein kann!) und die Tablette mit antientzündlicher und analgetischer Wirkung hinaus geht, da wird gern die interventionelle Nadel bemüht.

Nun steckt man eine solche Nadel aus verschiedenen Gründen in oder an die Facettengelenke. Fangen wir mit dem „an“ an – tolles Deutsch… Die Innervation so einer Facette kommt aus den ersten Ästchen der Spinalnerven. Insgesamt haben wir in der Regel 31 Spinalnervenpaare – 8 cervicale, 12 thorakale, 5 lumbale, 5 sakrale, 1 coccygeales (das man „kockzügeal“ und nicht „kotzügeal“ ausspricht, es geht nicht um Erbrochenes…). Namensgebend ist der jeweils darüberliegende Wirbel, also tritt Spinalnerv L1 unter Wirbelkörper bzw. Pedikel L1 aus. Ausnahme ist die cervicale Nomenklatur, da gibt es 8 Spinalnervenpaare – C1 tritt direkt suboccipital aus und C8 unter der Vertebra prominens, also C7. Cervical ist also der namensgebende Wirbel der drunter plus C8… nun ja…

Übrigens für die Freunde radiologischer Diagnostik: C3 ist das erste Foramen intervertebrale das man in der Lateralansicht radiologisch als solches (‚rund mit Rand = Loch‘) ausmachen kann. Das lohnt sich zu merken. Und wenn wir schon dabei sind: T12 trägt als letzter Wirbel Rippchen.

Wenn so ein Spinalnerv austritt dann tut er das unterhalb des Pedikels und dem nach lateral auslaufenden Processus transversus. Von dorsal aus liegt der Spinalnerv ziemlich genau hinter den Facettengelenken. Die Spinalwurzel L4 liegt also beispielsweise hinter dem Facettengelenk zwischen L4 und L5. Wir sprechen also von Nerv L4 und Facette L4/5… nur mal so als Hinweis: einen Spinalnerv L4/5 gibt es nicht, genausowenig wie ein Facettengelenk L4… das ist anatomisch unsauber und schafft zusätzlich Verwirrung.

  • Merke:
    • Spinalnerven tragen EINE Zahl als Höhenbezeichnung z.B. L1
    • Facettengelenke tragen eine Segmentbezeichnung, also mindestens ZWEI Zahlen, z.B. Facettengelenk L3/L4

Und jetzt wird es ein wenig kompliziert: So ein Spinalnerv gibt so einige Äste ab. An der Stelle an der wir ihn betrachten wollen, also frühestens intraforaminal, haben sich Radix anterior (Vorderwurzel) und Radix posterior (Hinterwurzel) schon vereinigt und wir blicken auf das Spinalganglion wo z.B. unser erstes Neuron der Schmerzbahn liegt.

Die Vorderwurzel trägt die Axone der Efferenzen also motorische Fasern in die Peripherie. Die Hinterwurzel trägt die Afferenzen, also Schmerz-/ Berührung-/ Temperatur- und Lageinformationen aus der Peripherie. Die Somata oder in schönem altem Kantendeutsch „Zellleiber“ der zugehörigen Neurone liegen für die sensible/ afferente Hinterwurzel im Spinalganglion, für die motorische/ efferente Vorderwurzel im Vorderhorn des Rückenmarks.

  • Merke:
    • Vorderwurzel (Radix anterior) = Efferenz/ Motorik (und Vegetativum)
    • Hinterwurzel (Radix posterior) = Afferenz/ Sensorik

Nun hat man ja auch noch vegetative Fasern… man merke sich die Dichotomien sympathisch/ parasympathisch und thorakolumbal/ kraniosakral, denn genauso sieht`s halt auch anatomisch aus – thorakolumbal sympathischer Grenzstrang mit Ganglia einerseits und Hirnnerven und sakrale Innervation für den Parasympathikus andererseits. Wir wollen uns hier mal auf die Fasern das Sympathikus beschränken, schlicht aufgrund ihrer einfacheren und vor allem segmental fassbareren Anatomie. Also: sympathische Fasern ziehen ebenfalls über die Radix anterior, als weisser Verbindungsast „Ramus communicans albus“ ziehen sie zum Grenzstrang, dort wird ein Teil auf das zweite Neuron umgeschaltet und läuft als grauer Verbindungsast „Ramus communicans griseus“ wieder in den Nervenstamm zurück und zum Erfolgsorgan. Unsere parasympathischen Nerven werden ja organnah umgeschaltet, laufen also analog primär mit dem Spinalnerven Richtung Erfolgsorgan.

  • sympathisch = thorakolumbal – organferne Verschaltung im Grenzstrang, R. albus raus zum Ganglion, R. griseus rein in den Nerv zum Organ
  • parasympathisch = kraniosakral – organnahe Verschaltung

Nun geht noch ein sog. Ramus meningeus für die sensible Versorgung des Wirbelkanals ab und schon sind wir fast an der Struktur, die uns wirklich als Interventionalist interessiert – dem Ramus medialis. Der Begriff ist unglücklich gewählt, denn aus dem Truncus des Spinalnerven gehen ein Ramus anterior als Hauptast und ein reflexiver Ramus posterior ab, der sich wiederum in einen Ramus lateralis und medialis teilt. Um die Verwirrung nicht noch grösser zu machen bleiben wir beim Ramus medialis. Der Ramus medialis aus dem Ramus dorsalis des Spinalnerven versorgt sensibel die Facettengelenke.

Wäre das nicht schön, wenn man jetzt einfach sagen könnte, Facette L1/L2 entspricht zur Intervention dem Ramus medialis des Spinalnerven L1 und/ oder L2 – man ahnt es, so einfach ist es nicht.

Der Ramus medialis eines Spinalnerven versorgt sensibel die laterale Facette im angrenzenden Facettengelenk, also versorgt der Ramus medialis aus L1 die Facette L1/L2, zusätzlich aber auch noch die mediale Facette des darunterliegenden Segments, also L2/3. Das birgt mannigfaltig Gelegenheit für Missverständnisse bei der Anmeldung von Interventionen…

  • Merke:
    • Ein Spinalnerv innerviert die Facette des Segments auf der selben Höhe und einer Höhe weiter untern: SN L1 also FG L1/2 und FG L 2/3

Wenn wir jetzt noch daran denken dass die Nomenklatur der cervicalen Nerven und Segmente abweicht kann man sich das Chaospotential vorstellen… es folgt demnächst ein einfaches Ankreuzschema, versprochen!

Denken wir nun umgekehrt, denn meistens tut ja eine bestimmte Facette weh, dann müssen wir also den Ramus medialis des Spinalnerven auf der selben Höhe und den darüberliegenden behandeln, also für die Facette T7/8 müssen wir den Ramus medialis T7 und T6 behandeln! Und: Vorsicht! EBEN NICHT DEN RAMUS MEDIALIS AUS T8!

  • Merke:
    • Für ein Facettengelenk muss man den Ramus medialis des über/am Segment liegenden Spinalnerven behandeln und den darüberliegenden und NICHT den nach untern anschliessenden!!!
    • Um es noch verwirrender zu machen, der Ramus medialis des Spinalnerven L4 läuft über den Proc. transversus L5, der Ramus medialis des Spinalnerven L5 läuft über den oberen Sakrumrand.

Ja, das ist total verwirrend… aber nochmal, gern noch die Cervikalsegmente durchdenken… ahhhhh

Behandeln heisst übrigens beispielsweise diagnostisch mit LA bedenken oder mit Hochfrequenzströmen traktieren, wobei hier die Evidenz dürftig ist.

künstlicher Situs der Innervation der Facettengelenke
Schema der Facettengelenksinnervation via Rami mediales (je aus dem Ramus posterior des Spinalnerven)
„1 Spinalnerv bedient 2 Facettengelenke – das angrenzende Segment und das eines darunter“
„1 Facettengelenk wird von 2 Spinalnerven bedient – dem im angrenzenden Segment und dem darüber“
also:
L2 bedient FG L2/3und FG L3/4
FG L3/4 wird über L2 und L3 innerviert“ Wichtig: Der Punktionsort eines Ramus medialis liegt auf dem folgenden Processus transversus, für RM L2 punktiert man auf den Processus transversus L3 zu.

Der Orthopäde in Euch, der sich vielleicht gelegentlich einmal Bahn bricht, denkt weniger in neuralen als in Kapsel-Band- und Gelenksstrukturen und würde hier gerne das Gelenk oder seine Kapsel infiltrieren und sie entweder diagnostisch mit LA oder therapeutisch mit LA und Kortison bedenken. Auch das ist eine Option für Abschwellung, Entzündungshemmung und Analgesie. Die richtige Zielstruktur vorausgesetzt lässt sich auch das mit C-Bogen und Nadel problemlos bewerkstelligen. Theoretisch auch mit dem Ultraschall. Ich übe noch.

So, zielen will man auch noch. Also ein einfacher Algorithmus für den designierten Interventionalisten ist:

  • Zentrale Segmentebene und Strahlengang parallel (also pa und Deckplatten eines Segments möglichst parallel und damit ’schmal‘ einstellen)
  • Strahlengang nun so aus der Median/ Sagittalebene nach lateral ipsilateral rausdrehen, dass wir die von der Spondylolisthesis bekannte Hundefigur sehen. Das Ohr des Hundes ist nun der zum unteren Wirbel gehörende Processus articularis, das Auge der Pedikel. Und hinter dieses Ohr steuert der Orthopäde seine intraarthriale Nadel, der Interventionalist nimmt Variante 2:
  • Nadel in „tunnel view“ also parallel zum Strahlengang in den Sulcus zwischen Facettengelenk und Oberkante des Processus transversus platzieren – Da liegt der Ramus medialis üblicherweise so rum und wartet auf Zuwendung.
  • Fertig. Ok dazu braucht es etwas Übung.

Bilder folgen

Bei der ‚tunnel view‘ sollte übrigens die Nadel idealerweise ein schwarzer Punkt – als Summationsbild eines Längsblickes – mit einem fast transparenten Halo – dem Apapter aus Kunststoff – sein.

Als Anhang ein Laufzettel/ Merkzettel, den man theoretisch auch zur Anmeldung verwenden könnte.

gelb will das Facettengelenk C4/5 intraartikulär therapeutisch z.B. mit Kortison angehen, muss also an die Facetten unter HWK4 ||| grün will ans Facettengelenk T1/2 diagnostisch z.B. mit LA über die Rami mediales aus C8 und T1, muss also unter HWK7 und BWK1 in die Notch zwischen FG und Proc. transversus

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