Gerinnung – Nachträge [inkl. pdf]

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Michel

Gerinnung ist komplex. Viel komplexer, als es hier darstellbar ist. Gerinnung, Komplementsystem, Immunmodulation, Hormon- und Vegetativeinflüsse – da braucht es tatsächlich eine gewisse Beschränkung auf Zielaspekte. Klassischerweise trennt man primäre und sekundäre Hämostase, also Thrombozytenfunktion und plasmatische Gerinnung.

Gerinnung wie man`s gern hätte… geordnet und gestaffelt

Innerhalb der sekundären Hämostase oft noch extrinsischen von intrinsischen Aktivierungsweg. Das ist so nicht mehr aktuell und bildet die Realität nicht adäquat ab. Im zellvermittelten Gerinnungsmodell laufen primäre Hämostase (Vasokonstriktion, Thrombozytenaktivierung und -aggregation) und sekundäre Hämostase (Initiation, Amplifikation, Propagation, Stabilisation) parallel und an Verletzungsort und Thrombozyt gebunden ab und beeinflussen sich jeweils gegenseitig.

Gerinnung wie`s dann ist… alles parallel und irgendwie gefühlt chaotisch

Versuchen wir’s:

  • Initiation – Auslösung: Am Anfang steht der Kontakt von tissue factor und Faktor VII auf einer aktiven Thrombozytenmembran, die Phospholipide und vWF/VIII präsentiert. Sie tut das, weil unser Thrombozyt zuvor v.a. über Kollagen (über GPIa/IIa, ein Integrin), vWF des Endothels (über GPIb-V-IX) und eigenes ADP (via P2Y1), Thromboxan und Serotonin aktiviert und fixiert worden ist. Wenig Prothrombin wird über Xa zu Thrombin. Vasokonstriktorische Substanzen (Thromboxan A2, Serotonin) und ein NO-Mangel durch Endotheldysfunktion reduzieren den Blutfluss lokal. Unser Thrombozyt hemmt aktiv über Plasminogenaktivatorinhibitor (PAI-1) die lokale Fibrinolyse.
  • Amplifikation – Verstärkung: Das noch wenig vorhandene Thrombin aktiviert nun VIIIa und Va. Als Cofaktor bildet Va mit Xa mit Calciumionen und Phospholipiden den Prothrombinaktivatorkomplex, der nun wesentlich mehr Thrombin generiert. Eine direkte Aktivierung durch TF/VIIa generiert IXa. IXa und VIIIa aktivieren zusätzlichen Xa – wir haben die Jossoschleife erreicht, es kommt zum Thrombinburst. Thrombin aktiviert wiederum Thrombozyten via PAR1.
  • Propagation – Erhalt: grosse Mengen Thrombin werden generiert, damit VIIIa und Va, darüber mit IXa reichlich Xa. Fibrin wird in nennenswerter Menge generiert. Thrombin aktiviert XIIIa. Parallel dazu konfluieren und kontrahieren unsere Thrombozyten.
  • Stabilisation – Stabilisation: XIIIa überführt durch kovalente Quervernetzung zunehmend lösliches in unlösliches Fibrin. Die Kontraktion unseres Thrombus durch thrombozytäres Aktin-Myosin nimmt weiter zu.

So genug geclottet. Irgendwann muss es doch einmal zu viel sein, oder? Warum gerinnt es denn nicht einfach weiter, bis Mutti oder Vati Ausgusspräparate sind? Intaktes Endothel produziert NO und ADPasen, vermindert also lokal Vasokonstriktion und Thrombozytenaktivierung. Gleichzeitig präsentiert es Thrombomodulin, das Thrombin bindet, inaktiviert und parallel Protein C aktiviert. Protein C und sein Cofaktor Protein S inaktivieren Va und VIIIa. Thrombin aktiviert bereits Protein C in geringem Maß, im Komplex mit Thrombomodulin vervielfältigt sich diese Wirkung enorm. Zusätzlich aktiviert endothelialer t-PA aus intaktem Endothel die Fibrinolyse über Plasmin. Ohne vWF- und Kollagenpräsentation finden Thrombozyten ohnehin keinen primären Halt. Nur defektes Endothel präsentiert vWF, nur defekte Oberflächen präsentieren Kollagen.

Außerhalb unseres Primärclots sorgen ‚tissue factor pathway inhibitor‚ (TFPI) und Antithrombin für eine zügige Desaktivierung aktiver Gerinnungsfaktoren im Blutstrom. TFPI bindet Xa und zusammen inhibieren sie den TF/VIIa-Komplex, Antithrombin desaktiviert Thrombin und Xa.

Inhibitoren der Gerinnung – endothelial: NO, ADPasen, Thrombomodulin, tPA – humoral: AT, Protein C&S, TFPI (tissue factor pathway inhibitor)

Das sind einige wenige der zahllosen Regulationswege. Lassen wir es heute dabei.

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