Paramedian [incl. pdf]

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Michel

Üblicherweise beginnt man ja PDK-Anlagen in der Geburtshilfe. Lumbal – medial – Rückenmark? Sch..egal… oder so. Soll heissen lumbal ist man in mehrerlei Hinsicht fein raus. Die Patientinnen sind in der Regel jung, der Bandapparat hinlänglich unverkalkt, die Wirbelsäule beweglich und exponibel, die Processus transversi stehen bei ausgeglichener Lendenlordose weitgehend parallel zur Sitzfläche («Machen sie mal einen schönen Katzenbuckel!», «Schön hier gegen meinen Finger drücken die Wirbelsäule!»)und das Rückenmark endet üblicherweise ausserhalb unserer Einflugschneise, wir jubeln also die 18G Tuohynadel im Zweifel erstmal weitgehend schadensfrei zwischen die Fasern der Cauda euina. Der Epiduralraum misst lumbal 5-6 mm, Platz zum liegen also.

  • Weite Epiduralraum
    • Lumbalsegmente 5-6 mm (L2/3)
    • Mittlere Thorakalsegmente 3-5 mm
    • Untere Cervicalsegmente 1,5-2 mm

In der Viszeralchirurgie wo sich der Kollege im 12. von 5 Ausbildungsjahren zum Facharzt für maximalinvasive Gewebezerstörung zur Platzierung eines Onlay-Mesh erstmal 5 Stunden verheerend durch die Bauchdecke wühlt, hat man gerne einen PDK zur fortgesetzten Analgesie. Um nun nicht den Epiduralraum mit 5 Litern Lokalanästhetikum von kaudal ad Th10 aufzufüllen, sondern mit wohlplatzierten 1-1,5 ml/Segment auszukommen, würde man den Katheter nun gerne thorakal anlegen. Schwierigkeiten machen hierbei die Dornfortsätze, die zunehmend dachziegelartig übereinanderliegen und damit einen medianen Zugang deutlich schwieriger gestalten (Knochenkontakte bei falscher Anwinkelung, enger Raum vs. 18 G Tuohynadel) und ein deutlich reduzierter Zielraum, da die epidurale Weite auf 3 bis 5 mm abnimmt, cervical aggraviert sich das ganze auf 1,5-2 mm. Was bleibt ist die mediane Route ad acta zu legen und paramedian zu stechen. Analog hilft einem die Technik, wenn die zukünftige Mutti eben doch einen Kalkbalken da hat, wo andere Leute interspinale Bänder haben oder gravitatiosnbedingt der Zwischenwirbelraum unserer horizontally challenged folks dem 3D-Modell der interpersonellen Fähigkeiten der Oberärztin der Intensivstation gleicht, das problemlos unter der dichtesten Tür durchpasst.

Also. Paramedianer Zugang. Die relevanten anatomischen Strukturen für uns sind als tastbare land mark natürlich die Dornfortsätze. Als „Nadelstopper“ in der Tiefe dienen uns primär die Lamina, also die vorderen Anteile des knöchernen Ringes um den Wirbelkanal. Schutzstrukturen sind ausserdem ggf die Querfortsätze und ein Stück weit die Artikularportion, hinter der sich die Nervenwurzel sozusagen versteckt. Wer Rippen trifft ist vermutlich ein wenig arg abgedriftet und trifft eher die Pleura.

Also. der Patient kann sitzen oder in Seitenlage liegen, jeweils mit dem üblichen Katzenbuckel, der die Zwischenwirbelräume etwas erweitert. Ich persönlich lasse die Patienten lieber liegen, weil ich a) eine bessere Abstützung habe und der Patient ruhiger liegt und b) es ggf. mal etwas länger dauern kann. Wir tasten den Dornfortsatz, den wir als Zielsegment betrachten, z.B. Th10. Als Ausgang kann zum Beispiel Th7 dienen, den wir finden, wo eine Linie zwischen den Schulterblattspitzen die Wirbelsäule kreuzt. Von dort aus zählen wir die Dornfortsätze. In der Abbildung sieht man die grünen „Einflugschneisen“. Wir gehen also lateral des Dornfortsatzes aber medial der Artikularportion (schlau die Processus articulares superiores und inferiores) über die Lamina hinweg in einem Winkel nach medial auf einen gedachten Zielpunkt im Epiduralraum und nach kranial tastend in LOR-Technik („Loss of resistance“ siehe PDK) ein.

„Einflugschneisen“ zum paramedianen Zugang
  1. Processus spinosus 1 Etage oberhalb des Zielsegments identifizieren
  2. vom tastbaren Zwischenwirbelraum 1-1.5 cm nach lateral und 1-1,5 cm nach kaudal
  3. Lokalanästhesie im 90° Winkel zu Haut und streng sagittal auf die Lamina bis Knochenkontakt (üblicherweise etwa 2-3 cm)
  4. Nun mit Tuohy-Nadel auf die zuvor getastete Lamina ebenfalls zunächst sagittal vorgehen.
  5. Nadel tastend über die Lamina bewegen (dabei zunehmend nach kranial abwinkeln) und auf den gedachten Zielpunkt in der Medianebene zielen. Noch nicht über Lamina vorschieben, nur den Oberrand suchen!
  6. Mandrin entfernen und mit aufgesetzter low resistance Spritze (die mit dem leicht beweglichen Stempel aus dem PDK-Set) millimeterweise unter LOR-Technik (also Stempeldruck bis zum Wiederstandsverlust) vorschieben.
  7. Mit LOR (also Widerstandsverlust) Nadel fixieren und Katheter in üblicher Weise vorschieben, Nadel entfernen, testen, fixieren und beschicken.
Orientierungen zur paramedianen Punktion

Die paramediane Technik, gerade mit dem Aufsuchen der Lamina braucht einiges an Erfahrung, um nicht „mal eben“ auf der Suche nach Knochenkontakt quer durch das Rückenmark zu stechen. Eine gesunde Portion Respekt und Vorsicht vor allem hinsichtlich Nadeltiefe gehört hier untrennbar hinzu. Die Angst die Nervenwurzel direkt zu treffen ist vergleichsweise unberechtigt, da diese bei üblichen Winkeln hinter den Gelenkfortsätzen versteckt ist.

Tatsächlich ist bedingt durch die „Dachziegelstruktur“ im Bereich der Thorakalsegmente eine akzidentelle RM-Punktion recht unwahrscheinlich (siehe Bild).

„Schutzziegelstellung“ im Bereich der BWS

Lumbal hingegen birgt die paramediane Technik beim Aufsuchen des Laminakontakts aufgrund „grösserer Fenster“ das Risiko der direkten Punktion. Hier empfiehlt sich – wenn man denn unbedingt paramedian punktieren muss – bereits nach Hautpassage eine low resistance Spritze aufzusetzen und als LOR bereits den Knochenkontakt zu suchen. Im Zweifel kommt es zu einem LOR bei Eingehen in den Epiduralraum an der Lamina vorbei ohne primären Knochenkontakt und man vermeidet die RM-Direktpunktion.

„freier Blick“ auf die Dura und das dahinterliegende Rückenmark – Gefahr der Direktpunktion

Ein Kommentar

  1. Ich empfehle den paramedianen „Punk in“ im Lumbalbereich für die Spinale. Insbesondere Gebärend*innen nach 24 Stunden Wehen sind dankbar wenn die Punktion sofort gelingt obwohl sie nicht stillhalten können.

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