Plexus axillaris 2.0 [incl. pdf]

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Michel

Die Beiträge „Basisanatomie AxPlex“, „AxPlex Anew“ und „Dieser f***ing Radialis“ sind in diesem Beitrag aufgegangen und wurden gelöscht.

Zwei Dinge sind wichtig in der Regionalanästhesie… eigentlich in allen Bereichen… gute Bücher und Mentoren. Ich hab mal wieder das Glück, beides zu haben… also erstmal eine Kaufempfehlung: Admir Hadzic – Hadzics Peripheral Nerve Blocks And Anatomy For Ultrasound-guided Regional Anesthesia, NYSORA, McGraw-Hill Medical – Legt`s euch in die Klinikbibliothek, ladet es runter, lasst es Euch von der Oma zu Weihnachten schenken! Der Godfather of Regional Anethesia, oder so. Und dann zweitens eine Widmung: Lieber TW – danke für den wertvollen Input über das letzte Jahr! Ich hab viel von dir gelernt! Hier der gewünschte Übersichtsbeitrag.

Ein Quell immerwährender Freude im klinischen Alltag bleibt der PAPA – der Propofol-augmentierte Plexus axillaris auch Lamaplex oder Plexofol genannt… es lohnt sich also immer wieder, sich die Anatomie ein bisschen häufiger vor Augen zu führen.

Verteilungsareal axPlex – der Ausfall im Radialisgebiet dürfte ein alter Zopf bei unzureichender Blockade sein – der blaue Balken ist das Kontaktareal des Schallkopfs

Vorgeplänkel

Im Hinblick auf die Basisanatomie kann man es sich gern auch mal unnötig schwer machen und zum Beispiel immer einen anderen Einschallwinkel wählen, um jede Art der Standardisierung zu vermeiden. Ich würde ja raten, sich mit dem Handrücken am Thorax so abzustützen, dass der Schallkopf hier immer einen streng orthogonal zur Hauptachse des Oberarms liegenden Schallwinkel liefert, wir also z.B. die Arterien und Venen mehr oder minder als runde Querschnitte darstellen. Dann wählen wir einen möglichst proximalen Auflagepunkt, z.B. die axilläre Beugefalte, da sich hier üblicherweise die Anatomie so zeigt, wie wir sie uns wünschen (z.B. der Musculocutaneus noch nahe am Medianus etc).

Schallfenster 90° zur Hauptachse, proximal in der Axillarfalte

Damit wir da überhaupt sauber hinkommen, müssen wir den Arm lagern – Idealerweise in 80-90° Abduktion in der Schulter und in Aussenrotation, so dass die Handfläche im Liegen in Richtung Decke zeigt. Ob der Ellbogen dabei gebeugt wird oder nicht, ist letztlich egal und eher eine Sache der Bequemlichkeit. Wo eine Rotation nur bedingt möglich ist, sollte man Lagerungshilfen und Armbänkchen verwenden.

Dann wäre es sinnvoll sich zu überlegen, welchen Schallkopf mit welcher Frequenz man wählt, wie viele Fokuspunkte man braucht und wo diese liegen sollten. Wir wählen üblicherweise einen Linearschallkopf, ein bis zwei Fokuspunkte etwa auf Höhe der Zielstrukturen, also etwas oberhalb und unterhalb der Arteria axillaris. Dann den Gain noch auf die passende subjektive Verstärkung – Zielstruktur in die Mitte nehmen (in der Regel erstmal die Arteria axillaris) und los geht`s.

Blickt man auf den Schallkopf, gibt`s in der Regel drei Dinge zu sehen:

  • Orientierungs-Nubsi: Irgendeine Markierung in Form einer Marke oder Erhabenheit findet sich auf einer der kurzen Seiten unseres Schallkopfes. Im Bild in der Regel links findet man dann eine ähnliche Markierung. „Nubsi zu Markierung“ hilft nachher in die richtige Richtung zu punktieren.
  • Mittellinienmarkierungen: an der kurzen und langen Seite gibt es oft Linien, die die jeweilige Mitte bezeichnen. Im Bild findet man dann entsprechende Pfeile o.ä.. Sehr hilfreich, wenn der Oberarzt sagt „jetzt mittig über XYZ einstechen“…
  • Frequenzbereich: Unser Linearschallkopf trägt die Bezeichnung 4-12 oder 6-15, heisst er hat einen Frequenzbereich von 4 bis 15 Megahertz (MHz). Damit eignet er sich gut, um oberflächliches gut aufgelöst darzustellen, in der Tiefe hat er dämpfungsbedingt im Vergleich zum Curved-Array-Schallkopf mit 1-5 MHz kaum Chancen etwas darzustellen (deshalb nehmen wir letztere auch für Blasendarstellungen oder allgemein Abdomenschall)

Die Idee dahinter: je höher die Frequenz, desto kleiner die Wellenlänge und desto besser das Auflösungsvermögen (~ λ/2…), damit aber steigt die Dämpfung und damit wiederum sinkt die Eindringtiefe. Ein Linearschallkopf hat also zwei wesentliche Vorteile: die Schallwellen werden parallel gesendet und empfangen, es gibt also keine wesentliche Grössenverzeichnung in Abhängigkeit von der Tiefe und im Zielbereich „Oberfläche“ ist das Bild hochauflösend.

Orientierungsmarker, midline-Markierung und Fokuspunkt, man beachte die dorsale Schallverstärkung hinter unserem „Gefäss“

Dann wäre es gut, wenn man eine Idee davon hat, wie man die Nadel ohne viel Aufwand und unter präziser Spitzenkontrolle an seine 4 Injektionspunkte bringt. Ich präferiere die „Pseudo-in-plane“-Technik.

In-plane & out-of-plane

In-plane heisst erstmal nicht „im Flugzeug“, sondern im Schallfeld, also in einem „Planum“, einer schmalen Schallebene in der die Nadel über ihre gesamte Länge liegt und damit a) gesamt sichtbar und b) sicher steuerbar wird. Out-of-plane heisst, dass die Nadel nicht in dieser Ebene liegt, sondern diese nur schneidet. Damit sehe ich zwar den Nadelanschnitt als Punkt, weiss aber nicht, wieviel von meiner Nadel vor oder hinter der Schallebene liegt. Entsprechend einfach jubelt man dann mal in eine nicht visualisierte Arterie, die Pleura (nicht beim AxPlex) oder sonstige Anatomie.

Bei der Pseudo-in-plane-Technik (manche sagen wohl auch „Cross“-Technik) stechen wir die Nadel sehr flach mittig unter dem Schallkopf ein. Wenn wir die Schallebene erreichen , zeigt sich ein Punkt, der nun unsere Nadelspitze repräsentiert. Ohne Vorschieben richten wir nun unsere Nadel steil auf, so dass sie fast parallel zur Längsachse des Schallkopfs steht. Nun stechen wir unter Sicht Richtung Zielstruktur (und NIE auf ein Hauptgefäss zu). Ganz parallel geht nicht, dann würde die Nadel wieder aus dem Bild verschwinden, weil sie an der Schallebene vorbeigleitet. Die Tatsache, dass US-Nadeln ein eingeschliffenes Muster haben, dass den Schall streut, hilft sie besser („blitzt auf“) zu sehen.

Pseudo in-plane Technik: flache Punktion, Spitze identifizieren, Aufrichten, Fächern…

Wenn wir nun die Nadel fast über den ganzen Verlauf sehen, dann können wir im Prinzip unsere Wahrnehmung auf die Schallebene reduzieren und damit von einer 3D-Visualiserung zu einer 2D-Visualisierung kommen. Darin reicht ein „Fächern“ der Nadel (wie beim Scheibenwischer) entlang der langen Fläche unseres Schallkopfes um von einem Nerv zum nächsten zu kommen. Das reduziert zumindest theoretisch die Komplexität.

Ein Cave noch. Wir sehen auch hier letztlich nur einen Ausschnitt der Nadel. Um die Spitze der Nadel sicher zu maneuvrieren, muss man den Schallkopf leicht hin- und her kippen (Sondenmaneuvervideos gibt es bei der USRA.de). Damit gleitet man an der Nadel auf und ab und visualisiert exakt das Ende.

Kippen zur Visualisierung des Nadelverlaufs
PARRT – die Hauptsondenmaneuver: Pressure – Alignment – Rocking – Rotating – Tilting oder Drücken – Gleiten – Wippen – Drehen und Kippen (vrgl. USRA.de)

In praxi:

Als erstes suchen wir uns unsere Zielstrukturen:

  • nichtneurale Zielstrukturen:
    • Arteria axillaris (1) als runde, nicht komprimierbare, wandstarke und pulsynchron pulsierende Struktur
    • Conjoined tendon (2) – die gemeinsame Sehne/ Aponeurose von Teres major und Latissimus dorsi, sozusagen die dorsale Begrenzung unseres Zielraums als von ventral tief nach dorsal oberflächlich verlaufende weisse Linie
    • Oberflächenfaszie (3) – oberflächlich unter dem subcutanen Fettgewebe als echoreiche (weisse) Linie
    • lateral und im Bild oberhalb der Arterie liegt in der Regel die sehr variable Vena axillaris (5), sichtbar komprimierbar durch wechselnden Anpressdruck des Schallkopfes
    • Ventral liegen zwei Muskelbäuche: M. biceps brachii (4a) und M. coracobrachialis (4b)
land marks des ultraschallgesteuerten Plexus axillaris
  • neurale Zielstrukturen („Hauptziele“)
    • Hauptziel 1 – N. musculocutaneus – zwischen den Muskelbäuchen von Biceps und Coracobrachialis schlängelt sich der Musculocutaneus. Im Bild sehen wir ein „Auge“ das umso näher an den Medianus heranrückt, je proximaler wir sind, denn beide entspringen dem Fasciculus lateralis. Es ist möglich, dass der Musculocutaneus in unserem Schallfenster nicht zu differenzieren ist, weil er sich noch mit dem Medianus bewegt. Auf dem Weg nach distal sollte eine Abzweigung zwischen die Muskelbäuche darzustellen sein. Ein backtracing ist schwierig. Der Musculocutaneus liegt im Ellbogenbereich oberflächlich lateral neben der Sehne des Biceps brachii und gibt kutane Äste zum Unterarm ab.
    • Hauptziel 2 – N. medianus – sein Verlauf ist vergleichsweise konstant im oberen ventralen Quadranten medial der Arteria axillaris/ brachialis, der er nach distal folgt. Ein backtracing ist ebenfalls schwierig. Ellbogenseitig findet man den Medianus medial der distalen Bicepssehne bevor er unter dem Pronator teres abtaucht.
    • Hauptziel 3 – N. radialis – der Radialis ist der am schwierigsten zu lokalisierende unter den 4 Hauptnerven. Er zieht nach dorsal auf und hinter den Humerus, den er im mittleren Drittel nah lateral hinterkreuzt. Auf Ellbogenhöhe finden wir ihn lateral in der Tiefe neben der Bicepssehne. Auch hier ist ein backtracing schwierig. Eine gute alternative Hilfestellung proximal ist die Arteria profunda brachii. Als kaliberstärkster und erster im Bereich der Axilla sichtbarer Ast der A. axillaris/ brachialis begleitet sie den Radialis im Radialiskanal. Wenn wir also den Radialis nicht sehen, dann setzen wir einfach ein Depot im Bereich des Abgangs der A. profunda brachii (siehe * im Bild unten) auf die conjoined tendon.
    • Hauptziel 4 – N. ulnaris – der am besten für backtracing geeignete Nerv ist der Ulnaris. Wir nehmen ihn im Bereich des Sulcus ulnaris medial am Ellbogen auf und verfolgen ihn bis in die Axilla zurück. Seine Lage ist sehr variabel. Er kann dabei in jeder möglichen Beziehung zur Vena axillaris liegen, nahe an Radialis oder Medianus liegen. Manchmal taucht noch ein N. cutaneus brachii medialis auf, den man fälschlicherweise für den Ulnaris hält, der aber nur den medialen Oberarm versorgt (siehe unten). Also: Ulnaris immer backtracen!
neurale Hauptziele des Plexus axillaris, beachte: Abgang der A. profunda brachii als Hilfe zur Lokalisation des N. radialis ganz proximal in der Axilla
Ultraschallbild Plexus axillaris (mit freundlicher Genehmigung Dr. med. M. Sager, Basel)
übliche Verteilung der Einzelnerven des Plexus brachialis (mod. nach Gili et al.: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ca.23225)

Nachgeplänkel

So ein teilblockierter Arm tut nicht mehr exakt das, was sein Besitzer möchte. Beuger sind in der Regel stärker als Strecker – das Kratzen an der Nase wird dann mangels der streckerseitigen Bremse gern ungewollt zum Knockoutpunch mit Nasenbeinfraktur. Schlimmer, wenn ein Gelenk ungebremst in die Seile, bzw. reflektorisch ungeschützten Bänder fällt. Das kann schmerzhaft im Zweifelsfall auch mit Folgen im Sinne von Luxation oder Fraktur enden. Ergo: Regionalanästhesierte Körperteile gegen Bewegung und Abrutschen sichern und dem Patienten erklären, was so passieren kann!

Gern „versagt“ der Plexus axillaris in der Lesart unserer mental herausgeforderten Manualmediziner jenseits des grünen Tuches, weil die Blutsperre weh tut. Der innere Oberarm wird aber leider nicht von Ästen des Plexus axillaris bedient, sondern von einem Geflecht von Endästen aus den Thorakalsegmenten (via den sog. Intercostobrachialnerv „ICBN“ aus den Interkostalnerven 2 und 3 und aus dem Plexus brachialis via Nervus cutaneus brachii medialis (MBCN).

gem. Innervationsgebiet ICBN/ MBCN
ICBN intercostobrachial nerve & MBCN medial brachial cutaneous nerve (im Verlauf auf der Conjoined tendon und im subkutanen Geflecht)

Nun erwischen wir den letzteren meist ohnehin durch eine axilläre Lokalinjektion, da er axillär dorsal und medial der Vena axillaris läuft. Auch der ICBN verläuft inkonstant durch die Axilla, da wir aber immer gezielter Nerven identifizieren und blocken, das „flooding“ also ausbleibt, gibt es hier eventuell Blockadeschwächen. Die ICBN-Anteile kann man nun fitzelig mühsam entlang der Thoraxwand über die ventralen Anteile der conjoined tendon bis nach subkutan verfolgen, einfacher geht es aber, wenn man in der Axillarfalte, ausgehend vom Punktionsort für die übliche Injektion, je einen subkutanen Wall von 2 cm nach dorsal und 2 cm nach ventral, so wie eine Quaddel sticht. Unkompliziert und wirksam.

subkutane Blockade der oberflächlichen Äste von ICBN und Cutaneus brachii lat. (X – Einstichstelle & Hautquaddel, grün subkutaner LA-Wall)

Ein anderer Grund für das Versagen unseres Plexus basiert auf einer artefaktbedingten Fehlinjektion. Zystische Strukturen oder Gefässe sind echoarm. An der Gefässwand ergibt sich ein Impedanzsprung, Schall wird also teilweise reflektiert. Nun durchläuft unser Schall die Gefässwand an der schallzu- und schallabgewandten Seite. Zweimal Reflexionsstellen, ergo wird Schall mehrfach reflektiert. Diese Laufzeitunterschiede – Verzögerungen interpretiert unser Bild als Gewebeplus hinter der Hohlstruktur – in unserem Fall der Arteria axillaris/ brachialis. Man spricht bei diesem Artefakt von der dorsalen Schallverstärkung an cystischen Strukturen. Eine andere Lesart ist die, dass Schall in Flüssigkeiten schneller läuft, energiereicher ist und so bei Reflexion in Gewebe hinter einem Hohlraum analog einer Reflexion an einer dichten Struktur schneller und energiereicher wieder beim Schallkopf ankommt. Die Verwechslung einer dorsalen Schallverstärkung hinter der Arteria axillaris/ brachialis mit dem Radialis ist häufig. Da hilft nur backtracing! Der Radialis taucht irgendwann Richtung Humerus ab, die Schallverstärkung bleibt streng an der Arterie.

dorsale Schallverstärkung

Ein letzter Grund ist die Dosis – Diffusion ist von Konzentrationsunterschieden und Diffusionsstrecke, die Wirkung schlicht von der Menge verabreichter Substanz am Wirkort abhängig. Stichwort ist die minimale Hemmkonzentration cm. Wenn wir gerade so dosieren, dass Einzelreize nicht (Einzel-APs), Dauerreize aber sehr wohl (AP-Salven) dank Potenzierung Schmerzen bereiten, dann sind wir beim Wedensky-Block. Der Golfer nennt ihn Chicken-Block. Zu wenig für eine adäquate Zielwirkung. Unscharf getrennt ist das vom Differentialblock – wir erinnern uns, dass Nervenfasern nach Erlanger und Gasser in Typen A,B,C eingeteilt werden. Die Dicke nimmt dabei ab, die Myelinisierung auch, C-Fasern sind unmyelinisiert. Ergo nimmt die Diffusionsstrecke ab und die nötige Menge an LA dito. Wo nun die feinen Fasern (Sympathikotonus und Schmerz) schon platt sind und die dicken (Motorik und Propriozektion) nicht, haben wir nen Differentialblock. Blöd für die OP wenn Aδ (scharfer Schmerz) noch wach ist, gut in der Geburtshilfe wenn die Motorik noch steht, der Schmerz aber abnimmt („walking epidural“ ist sozusagen der fleischgewordene Differentialblock).

Wo ist das wichtig? Die meisten Häuser definieren eine übliche Menge LA für einen bestimmten Block. Zum Beispiel 40 ml Ropivacain 0,5% oder Mepivacain 1%. So. Nun hat Otto Normalverbraucher 70 kg und für ihn reicht die Dosierung ohne toxische Nebenwirkungen aus (für Ropi bei 3 mg/kg läge die Grenze ergo knapp bei 210 mg oder 42 ml). Boris Kuznetsow hat nun aber 150 kg und muskelbepackte Oberarme wie andere Leute Oberschenkel – hier reicht die Dosis auch rechnerisch mal für nix – da kommt es auf eine nervennahe (nicht intraneurale!!!) Injektion (Diffusionsstrecke!) und gewichtsadaptierte Dosierung an. By the way für Lise Müller mit kachektischen 40 kg ist die Dosierung mit 40 ml Ropivacain 0,5% bereits im toxischen Bereich (120 mg/ 24 ml wären hier die Grenze für 3 ml/kg). Also bitte individuell nachrechnen und Depots adäquat platzieren.

Ich selber bin übrigens kein grosser Freund der beliebten Mischungen „zum schnellen Anschlag und mit langer Dauer“ also z.B. 1:1 Mepi 1% zu Ropi 0,5%. Denn irgendwie weiss ja keiner, was das ganze Gemische von Ropivacain mit pH 4,0-6,0 (und pKs 8,2) und Mepivacain mit pH 5,0-7,0 (und pKs 7,6) pharmakodynamisch/-kinetisch so macht im Hinblick auf pKs-abhängige Protonierung, Wechselwirkungen am Natriumkanal oder möglichen additiven systemisch-toxischen Wirkungen. Also, mische wer will, ich mach`s nicht.

Zum Thema Toxisches noch kurz:

modifiziert aus Morgan/ Mikhail Clinical Anesthesiology
modifiziert aus der S1-Leitlinie Prävention und Therapie der systemischen Lokalanästhetikaintoxikation (LAST) 10/19

„Take-home messages“:

  • 90° Abduktion & Aussenrotation „palm up“
  • Vorschallen und den Ulnaris backtracen!
  • Schallkopf so proximal wie möglich und 90° zur Hauptachse
  • Vor Punktion etwas Analgetisches oder Anxiolytisches erwägen (0,25-0,5 µg Fentanyl oder 1-2 mg Dormicum?)
  • Musculocutaneus – „Schiffchen“ zwischen den Muskeln, ggf. im Medianuskonglomerat
  • Medianus – immer ventromedial der Arterie
  • Radialis – taucht ab zum Humerus, immer zur A. profunda brachii assoziiert
  • Ulnaris – sehr variabel, immer backtracing ab Sulcus ulnaris, läuft eher dauerhaft superfiziell.
  • ICBN & MBCN für den inneren Oberarm
  • Absturzsicherung!
  • Maximaldosen berechnen! und ausreichend aber nicht zuviel spritzen!

Übrigens – wenn man mal wieder nix sieht, 40 ml sind echt viel (theoretisch müssten 4 x 2-3 ml, also 8-12 ml wohl platziert reichen), ein „Donut“ um die Arterie (oder ein Depot ventral und ein grösseres Depot dorsal auf die Conjoined Tendon plus 30 Minuten Zeit reicht oft genug aus – nicht, dass ich das empfehle, aber zur Not eine Option, die sicher auch nicht schlechter ist, als frühere Techniken wie transarterielle Doppelpunktion oder periarteriell blind… wobei das ja damit wieder erreicht wäre. Etwas despektierlich sagen wir dann „flooding“ – Fluten… well,… nicht schön, aber es funzt manchmal wenn es muss…




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