Kosten und Downsides…

Es ist 2005, ein Dienstagmorgen. Ein Jungmediziner frisch nach dem Staatsexamen sitzt mit 4 anderen vor einem chirurgischen Hörsaal und wartet darauf, sich im Rahmen eines Bewerbungsverfahrens für seine erste Stelle zu bewerben. Die Tür öffnet sich, man bittet ihn vor ein universitäres Auditorium aus leitenden Ärzten. Die Stimmung auf den Rängen ist ausgelassen. Die Herren amüsieren sich. Professor D ergreift das Wort. „Es ist Ihnen hoffentlich klar, dass wir Sie nur eingeladen haben, um zu sehen, wer die Dreistigkeit besitzt, sich mit solchen Noten bei uns zu bewerben. Menschen wie sie gibt es doch wie Sand am Meer…“ es wird gelacht, die Herren amüsieren sich.

2007. Ein Donnerstag gegen 17 Uhr. ‚Du, kannst du kurz mal schauen, ich hab zu viele Überstunden.‘ Auf dem Blatt prangt nach anderthalb Jahren Assistententum eine dreistellige Zahl. ‚Ich sehe kein Problem.‘ Ein Kulistrich geht durch die Zahl. ‚Aber das geht doch nicht!‘ ‚Die Überzeit war nicht angeordnet, deine Insuffizienz haben doch nicht wir zu verantworten…‘. Keine Lobby, kein ausreichend striktes Arbeitszeitgesetz. Aber ein ‚Geh doch zurück nach Deutschland, wenn’s dir nicht passt.‘ Schön.

2008. OP 4. ‚Zieh endlich du Arschloch. Dafür braucht man doch echt mal kein Abitur. Du Putzfrau. Fick dich, ich will die Milz sehen, zieh jetzt!!!‘ Ein Leberhaken fliegt in die Ecke des OP’s. ‚Bringt mir endlich jemanden, der was kann, das blöde Schwein ist zu dämlich zum scheissen’… das blöde Schwein ist ein chirurgischer Assistent im frühen dritten Jahr nach 12 Stunden Tagdienst jetzt im Pickettdienst in der Splenektomie bei einer verunfallten Frau mit BMI 52…

‚Wie dämlich kann man eigentlich sein?‘ Inzwischen ist es 2009, das Fach nun ein anderes, das Problem ist dasselbe. ‚Hast du Ausdruckstanz studiert, oder was? Zu blöd für das kleinste bisschen Physiologie. Dein Unwissen füllt echt Bibliotheken‘ Darin erschöpft sich der Inhalt der Tirade, eine Erklärung des Sachverhalts oder der notwendigen Inhalte erfolgt nicht. Die Umstehenden auf der Intensivstation mit dem von den OAs gepflegten Narrativ ‚Assistenten sind alle faul und dämlich.‘ schütteln über den Assistenten die Köpfe. So insuffizient. Echt jetzt?

Kurze Episoden aus meiner eigenen farbenfrohen Assistenzzeit. Toll oder? So reif, so wertschätzend, so gänzlich akademisch. Die Spitze intellektueller Konditionierung in ihrer gesamten Brillianz.

Hängengelassen und abgewertet wird man übrigens auch als Facharzt. 6 Wochen, bis der Zugangschip funktioniert, das Toilettenverbot während der Arbeitszeit oder ein ‚Ich dachte, Sie seien kompetent.‘ wenn man in Woche 1 im akuten Blutungsnotfall ohne jede Einarbeitung oder SOP nicht weiss, wo die Gerinnungsaktiva gelagert werden oder wie man an Notfalllabor kommt. Zugeteilt war da übrigens dann auch eine Pflege in früher Ausbildung – vergleichbar eingearbeitet und unterstützt. Top Planung – in der institutsinternen Lesart waren wir die schuldigen weil mangels Wissen insuffizienten Idioten, nicht die nicht existente Einarbeitung oder die völlig gleichgültigen Abteilungsverantwortlichen.

In einer Zeit, in der gut ausgebildete und motivierte Jungmediziner Mangelware sind, ist ein solches Verhalten in die Kategorie marktwirtschaftlicher Blindheit einzuordnen. Die heutige Generation dieser hoch volatilen Ressource ‚Personal‘ stimmt immer häufiger mit den Füssen ab – und geht ins besser bezahlte Ausland, oder – in einem immer grösseren Prozentsatz – verlässt die Medizin bereits mit oder gar vor der ersten Stelle zugunsten von Management und Pharmaunternehmen.

Geht man von Einarbeitungskosten etwa in Höhe von etwa der Hälfte eines Jahresgehalts (je nach Rechengrundlage deutlich mehr!) für die Einarbeitung eines neuen Mitarbeiters aus, dann ist ein Mitarbeiter, der innert kurzer Zeit eine neue Arbeitsstelle wieder verlässt, primär einmal eine krasser aber sehr vermeidbarer Verlust. Warum entscheidet sich jemand, dafür, eine angenommene Stelle zu verlassen? Weil es nicht passt? Welche interpersonellen Prozesse führen dazu, dass dieser Mitarbeiter eine Stelle, für die er sich bewusst entschieden hat, vielleicht umgezogen ist, vorzeitig wieder zu verlassen? Trotz allen Aufwandes? Im Prozess des «Onboarding» – also der Eingliederung ist hier wohl etwas entscheidend schiefgelaufen. Interessant, dass Personalmanagementbegriffe wie «onboarding» in der Regel im medizinischen Setting unbekannt sind, ja dass gar „Sauerbruch“-Methoden immer noch in manchen Köpfen state of the art der Führung zu sein scheinen. Manipulation, Druck Erpressung und Drohung. Angesichts immer schwerer zu besetzender Stellen in der Medizin ein Unding. Personalressource als Begriff sollte in verschiedenen Köpfen anno 2021 das Glöckchen „Ressourcenknappheit“ anschlagen, inklusive der dazugehörigen Ideen optimalen Managements… Einarbeitung, Teamintegration auch über die erste Zeit hinweg… soll heissen, die Attitüde der Zeit der Ärzteschwemme anno 2005 ist lange überholt. Heute sind gute Ärzte Mangelware, entsprechende Pflege, monetäre Anreize und interaktionelle Benefits täten not. Das ist nicht bei allen Leitungspositionen angekommen. Wer vor 2004 in Deutschland noch das zweifelhafte Vergnügen hatte, anderthalb Jahre unentgeltlich als AIP zu buckeln und regelhaft mit der Nichtübernahme ins Assistentenverhältnis bedroht zu werden, wenn er sich nicht linientreu oder unterwürfig genug gab, kann ein Liedchen davon singen. Glücklicherweise befreit uns schon alleine die Zeit und das in manchen Fällen sozial verträgliche Frühableben dieser Generation von „Menschenfreunden“ von den gröbsten Verfehlungen und Fehleinschätzungen. Dennoch wurde aus manchem Gequälten, ein heute Quälender, der oder die – nun endlich am längeren Hebel sitzend – lieber Untergebene quält, als etwas zu verändern oder die Verantwortlichen zur Rechenschaft zu ziehen. Nur: heute gehen solche drangsalierten Mitarbeiter einfach. Ohne die 2004 noch gegebenen Reserven personeller Art im Sinne einer damals übrigens sehr kurzlebigen „Ärzteschwemme“.

Als ich 2005 anfing mit der Chirurgie – damals herrschte ein krasser Stellenmangel – empfing man mich tatsächlich wie erwähnt mit den Worten: «Warum sollten wir so etwas (sic!) einstellen?» Die Arroganz einer solchen Haltung gegenüber einem Jungkollegen spricht Bände über das Menschenbild der dortigen «Führungskräfe». Aktionen wie das ersatzlose Streichen hunderter Überstunden mit den Worten „Diese Überstunden waren ja nicht angeordnet, was können wir als Klinik für Ihre Insuffizienzen“ führten zusammen mit dem Druck des ohnehin fordernden Arbeitsalltags dazu, dass ich mit zunehmend von meinem Wahlfach und der Zukunft als Handchirurg verabschiedete. Fehlende Arbeitszeitgesetze, kaum erfüllbare Anforderungen, Wochenarbeitszeiten deutlich jenseits der vertraglichen 50 Stunden, regelmässige Zusatzdienste und ein Dauerfeuer der Herablassung durch Vorgesetzte führten dann auch in meinem Fall erstmal zur Abkehr von der Medizin.

Als ich dann in die Anästhesie und nach Deutschland wechselte, wurde mir 2 Wochen lang (wohlgemerkt, ich hatte keine Anästhesieerfahrung) ein Altassistent an die Seite gestellt, der mir die wesentlichen Züge der Anästhesie beibringen sollte. Zwei Wochen für ein Fach, dass damals an der Uni eher ein Randexistenz führte, für das es keine Praktika gab und indem ich keine Praktika absolviert hatte. Wo man in der Pflege über Wochen an der Hand genommen wird, hiess es für Ärzte: „Sie haben doch wohl studiert, oder?“ oder auch „Es würde nichts schaden, wenn Sie auch mal ein Buch anfassen…“ Derlei zynische Kommentare lassen völlig aussen vor, dass das betroffene Krankenhaus sich „Lehrkrankenhaus der Universität XYZ“ schimpfte und Geldmittel für die Ausbildung erhielt. Heute frage ich mich, für welche Leistung eigentlich? Ab Woche drei war meine Ausbildung ein Trial and Error-Unterfangen zwischen fehlender Ansprache und schreiendem Zurechtweisen und Kleinmachen durch eine bestimmte Oberärztin der Klinik, also eher ein Minenfeld als eine Weiterbildungsstelle. Richtig machen konnte man eigentlich nichts. Eine strukturierte Weiterbildung war damals vor allem ein Begriff, den man sich gern auf die Fahnen, in der Realität aber vor allem in den Wind schrieb. Diese Art berüchtigter Assistentenkiller gab und gibt es in vielen Kliniken. Jeder weiss um ihre Übergriffe, in der Regel tut niemand etwas. Unter der Standardausrede der besonderen klinischen Expertise solcher Kettenhunde erlaubt man solchen Unmenschen über Jahre immer wieder Jungärzte aus ihren Stellen und teilweise aus der Medizin zu treiben. Cui bono? Soziale Strukturen, die derartige Menschen aus falsch verstandener Solidarität vor Reglementierung schützen, zementieren das Problem. Einschüchterung und Drohungen gehörten hier dazu. Kliniken sollten sich bewusst machen, dass derlei toxische Persönlichkeiten reelle Kosten verursachen – eben grob im Bereich von etwa der Hälfte eines Jahresgehalts. Wohlgemerkt pro gescheitertem Einarbeitungsprozess. Bei 50-70.000 € Jahresgehalt für einen deutschen Assistenzarzt belaufen sich diese Kosten also auf 25-35.000 € pro Kopf, im schlechtesten, weil wiederholten Falle pro Jahr. Für Fach- und Oberärzte nähern wir uns den Kosten einer kompletten Assistentenstelle – nota bene für jeden Mitarbeiter, den eine solche toxische Interaktion vergrault und bei konservativer Rechnung, nimmt man Werbekosten für neue Mitarbeiteranwerbung und Produktivitätsausfälle für das Gesamtteam hinzu, bewegt man sich schnell im Bereich der Viertelmillion. Besagte Oberärztin arbeitet übrigens immer an der selben Stelle, in alter Manier grault sie auch weiterhin 1-2 Assistenten jährlich aus der Medizin oder in die Depression. Sprüche wie «da mussten wir alle durch», «die anderen haben`s doch auch geschafft» und Inhalte aus der Kategorie «Du bist halt zu dünnhäutig, empfindlich, etc.» verkennen das Problem und sind Zeichen der im deutschsprachigen Raum so beliebten Täter-Opfer-Konfusion. Der Jungmitarbeiter, der der Doppelbelastung aus Neuinhalten und emotionalem Dauerfeuer nicht hinterherkommt, bekommt schnell das Label des Minderleisters. Ein aus der Medizin ausscheidender Jungmediziner kostete den Staat etwa 40.000 Franken pro Studienjahr in der Schweiz, für Deutschland wird der Betrag mit knapp 30.000 Euro beziffert… bei 6 Studienjahren verrauchen für den aufgebenden Jungmediziner also knapp 180.000 Euro oder 240.000 Franken an staatlichen Kosten. Ein toxischer Kollege ist also weder betriebs- noch volkswirtschaftlich wünschenswert. Übrigens sind das nur die Kosten für die stattgehabte Ausbildung im Rahmen des Studiums. Die Ausfälle in Steueraufkommen, Kosten für soziale Sicherung, Umschulung oder ggf. Zweitstudium also die langfristigen betriebs- wie volkswirtschaftlichen Kosten sind hier noch gar nicht bedacht.

Dass das relevante Probleme sind, zeigen Berichte aus verschiedenen Jahren. 2004 veröffentlichte das Ärzteblatt eine Befragung unter Medizinstudenten, nach der der überwiegende Anteil (geschlechtergestaffelt über 92/98%) ärztlich tätig sein wollte. Dass am Ende der Assistentenzeit fehlen dann plötzlich 20-25 Prozent (Link, Link), die sich gegen eine ärztliche Tätigkeit (im Krankenhaus) entscheiden. Das Ärzteblatt schreibt: „Ausstiegsgedanken reifen meist erst während der Zeit im Krankenhaus.“ Dass der interpersonelle Umgang eine relevante Rolle spielt, zeigen Fallberichte bereits aus dem Jahr 2001 mit sehr plastischen – und aus meiner Sicht typischen Beispielen, von sexistischen Sprüchen über das „Kaltstellen“ hinsichtlich benötigter Eingriffe, etc. Hochdekorierte Beispiele aus dem süddeutschen Raum zeigen, dass derlei Umgangsformen in allen Fächern weiterhin eher die Regel als die Ausnahme sind. Aber eben: Jeder weiss es, keiner tut etwas. Vielleicht wäre es sinnvoll hier die wirtschaftliche wie soziale Verantwortung zu fordern und einzusehen, dass reine Fachexpertise für eine medizinische Führungskraft unzureichend ist und dass sozial integrative Anteile und proaktiv-integrative Fähigkeiten sowie betriebswirtschaftliche Inhalte zentraler Bestandteil des sozialen Berufs des Arztes in gehobener Position sind.

Ein dramatisches Kapitel sind Ärztesuizide. Ohne dies unglücklicher Interaktion zuordnen oder Schuldige benennen zu wollen, darf man sich schon fragen, warum in einem Artikel im Anästhesisten in 2010 die Suizidrate von Ärzten 0,9-3-fach, die von Ärztinnen 1,7- bis 6-fach höher lag im Vergleich zur Normalbevölkerung und warum insbesondere das Sterberisiko unter Anästhesisten bis zu 6,8-fach höher lag. Mäulen erklärt dieses Phänomen auf verschiedenen Ebenen. Das erhöhte Sterberisiko beim Suizidversuch erklärt sich zum Teil aus der Expertise im Umgang mit Medikamenten und entsprechenden Techniken. Warum aber entscheiden sich hochqualifizierte Fachleute in einem theoretisch quasisozialen Beruf für den Suizid? Warum ist Burn-out unter Ärzten in den letzten Jahren ein zahlenmässig und studienseitig zunehmendes Phänomen? Monokausalität ist sicher nicht gegeben. Prädisposition, Interaktion, Situationsfaktoren, Stress, Überlastung und Schuldproblematiken spielen in allen sozialen Kontexten, zu denen auch der Suizid als interaktionelles Phänomen gehört eine Rolle. Interessant ist, dass die Studie von Mäulen et al. berufliche Krisen und narzistische Kränkungen explizit erwähnt. Der Verantwortungsdruck und dissoziale Umgangsformen darf man getrost erwähnen, Probleme, die angesichts der abnehmenden Stellenschlüssel und angesichts vielerorts dramatisch unterbesetzter Teams nicht besser werden. Die Konsequenz in der Interaktion ist die Partikulierung in sich im besten Falle kritisch gegenüberstehende Fachdisziplinen, sind Neurotizismus, Distanz, Aggression Zynismus, toxische Interaktion und Vermeidungsverhalten. Sinnvoller wäre eine „Wir“-Orientierung, Kommunikation und gegenseitiger Respekt mit entsprechend strukturierten Hilfestellungen. Dazu gehört aber eben auch die aktive Entscheidung für ein soziales Miteinander, der Verzicht auf dissoziales Verhalten und der Respekt vor dem Gegenüber. Immer wieder.

Unlängst meinte ein geschätzter Kollege zu mir, ich sei wohl ein enttäuschter Idealist und ich muss sagen, da ist etwas dran. Ich denke, rein subjektiv ohne Datengrundlage, dass viele Menschen, die sich für medizinische Berufe entscheiden eine gehörige Portion mehr an Idealismus und altruistische Grundorientierung mitbekommen haben und dass die Leidensfähigkeit und der Gedanke des Durchhaltens auch gegen die eigene Erschöpfung typische medizinische Eigenschaften sind. Der Glaube an die „ärztliche Unverwundbarkeit“ scheint ein gewisser undercurrent zu sein, der sich hartnäckig hält – trotz steigender Zahlen ärztlichen Burnouts… Das Stichwort der kranken Heiler und hilflosen Helfer kommt mir in den Sinn. Und ich glaube tatsächlich, dass bei einem nicht kleinen Prozentsatz der ärztlichen Kollegen die soziale und interpersonelle Reifung, also auch Fähigkeiten aus dem Themenkreis Selbstfürsorge und Resilienz (noch) zu schwach entwickelt wurden. Gesprächsführung und emotionale Abgrenzung sind im Medizinstudium zumindest im deutschen Raum dann auch nur Fussnoten der Psychologievorlesung. Aber das ist ein weites Feld und unser eigentliches Thema waren toxische Kollegen.

Eine Studie der Harvard Business School nimmt dieses Thema auf und liefert einmal mehr verwertbare Bilanzwerte. Ein Top-Performer fachlicher und interpersoneller Art liefere einen Benefiteffekt von 5300 US-Dollar. Die Entlassung einer toxischen Person spare dem Unternehmen mittelfristig 12500 Dollar. Die volkswirtschaftlichen Effekte abwertenden Verhaltens werden mit „in the millions“ beziffert. Die wesentlichen Effekte seien eine teilweise absichtliche abnehmende Leistungsbereitschaft der Betroffenen (38 Prozent), eine geringere Arbeitsplatzbindung mit entsprechender Volatilität, eine verringerte Qualität der Beziehung zu den Kunden (25 Prozent) und eine Beendigung des Arbeitsverhältnisses (in 12 Prozent!). Übergriffiges Verhalten toxischer Mitarbeiter wirke dabei auf verschiedenen Ebenen – durch den Verlust von Arbeitszeit und Energie aufgrund der Verarbeitung abwertender Inhalte (80 Prozent berichten davon), durch Reduktion der Bindung an ein nun zerrüttetes Team und den Arbeitgeber generell (78 Prozent), durch eine (absichtliche) Senkung der Gesamtleistung (66 Prozent) und durch Vermeidungsverhalten im Arbeitsalltag (63 Prozent).

Und was will uns dieses Wort zum Sonntag sagen? Benehmt`s Euch! Charakter zeigt sich im Verhalten da, wo man keine Benefits vom Gegenüber und keine Konsequenzen erwartet. Und: Dissozial sein ist teuer für den Arbeitgeber. Führungskräfte, die die Schäden derart toxischer Interaktion skotomisieren, sind Teil des Problems.

Was bleibt danach? Eine mangelnde Fehlerkultur, ein Wegducken, Häme, Demotivation, innere Kündigung, kurz: ein miserables Klima und eine Produktivität weit hinter dem Möglichen. Und: wer Angst hat und gemobbt wird, bringt selten Verständnis und Empathie für Patienten auf. Auf lange Sicht entwickeln sich viele der Versehrten selbst zu frustrierten, desillusionierten Mobbern und der Kreis schliesst sich.

Nur, wer sollte hier Abhilfe schaffen? Die Organe ärztlicher Eigenverwaltung rekrutieren sich genau aus den Reihen, denen das Problem der generationalen Geringschätzung immanent ist. Personalmanager sollten primär eben keine Mediziner sein. Und toxisches Verhalten muss auf allen Ebenen geahndet werden.

4 Kommentare

  1. Vielen Dank für den Artikel! Du sprichst vieles an, was mich ebenso stört. Ich arbeite in Italien und hier kommt häufig leider noch der Sexismus hinzu. Glücklicherweise wird sich das Problem rentenbedingt bald von selbst lösen und unter den neuen Kollegen herrscht ein hilfsbereites und freundschaftliches Klima, das mir Hoffnung gibt.
    Liebe Grüße
    Anna

  2. Ich kann vieles bestätigen, auch wenn es bei mir nicht ganz so krass war/ist. Die mangelnde Wertschätzung und das teils toxische Klima lassen mich persönlich Schritt für Schritt paramedizinisch abwandern. Und das, obwohl meine Zusatzqualifikationen neben dem FA mittlerweile auf keine Visitenkarte mehr passen. Seit ich mich so entwickle, bin ich deutlich entspannter und zufriedener, obwohl ich die Anästhesie im Grunde liebe… schade.

    Spannend finde ich die Diskrepanz vom Ansehen „nach außen“, z.B. in der Öffentlichkeit, bei Headhuntern etc., verglichen mit der Realität, dem Umgangston und der „Wertschätzung“ dann am Arbeitsplatz.

    • Lieber Roman, danke für deinen Kommentar! „…obwohl ich die Anästhesie im Grunde liebe“ ist ein Satz den ich gerade selbst ganz oft sage, wenn ich über mich laut nachdenke. Aber die Interaktionen zwischen den Fächern und Ebenen treiben eben auch mich raus aus der Klinik und letztlich auch weg von BoA. Liebe Grüsse!

  3. Ich bin ganz mit Dir und habe seit 1995 all das auch erlebt inkl. 2 x Depression/Bournout mit Klinik Aufenthalt und Carcinomgenese.

    Zwei Aspekt der Unterarzterniedrigung möchte ich noch beitragen.

    Pflegekräfte:
    Wie die in der Schweiz sind kann ich nicht wissen. Da ist das System ja umgedreht. Aber in vielen Krankenhäusern in D ist die Anästhesie Pflege herablassend und trampelt auf jungen und neuen Ärzten herum. Vielleicht weil die Führung mit ihnen gluckt? Jedenfalls seit 20 Jahren im KH, nie etwas anderes gesehen, eingeschränktes Wissen, aber nach der Einleitung zum Kaffee verschwinden, 2 Stunden nicht auftauchen und dann sich beschweren wenn man allein ausgeleitet hat. Natürlich gibt es auch 50% sehr nette Pflegekräfte, und auf Intensivstation ist es sicher besser, aber ein Giftpilz verdirbt die ganze Mahlzeit.

    Teilzeitkräfte:
    Seit geraumer Zeit im Haus, blondes Haar oder sattelfester Typ, 70% Stelle und der Chef sagt: „gehen Sie in Saal 3 und lösen XY pünktlich aus, die muss ihre Kinder abholen“ ohne das er mich vorher fragt ob ich länger bleiben kann. Den anderen rufst du an, ein Dienst ist zu besetzen: „Am Wochenende mach ich doch keine Dienste. Hab ich doch mit dem Chef ausgemacht. Außerdem fahre ich da den attraktiven Notarztdienst, du musst mich am Freitag um 3 Uhr ablösen damit ich pünktlich dort bin“

    Wie sieht es aus. Hat jemand Lust mal ein Jammer und Klage Stammtisch zu machen. Zum Beispiel im Rahmen einer Weiterbildungs Veranstaltung? Ich bin zum Beispiel im November häufig auf dem SAT in Mannheim. Da könnte man sich Freitags mal nach der Veranstaltung zusammensetzen und jammern. Andere Termine natürlich auch möglich. Netzwerken soll ja toll sein, auch wenn ich da wenig Erfahrung mit habe.

    Der Feld, Wald und Wiesen Anästhesist, aus eben diesen Gründen jetzt als Söldner in der Republik unterwegs. Wo anders ist es nicht besser sondern nur anders.

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