Basics – Atemwegsbeurteilung

Atemwegsbeurteilung

Anästhesie ist vor allem eines: Antizipation. Vorher wissen, was einem blühen kann, hilft vorbereitet zu sein, sich nicht überraschen zu lassen und insgesamt das Outcome zu verbessern. Hat was vom Regenschirmeffekt: Hab ich das Ding dabei, regnet`s erst gar nicht.

Wir haben bisher über Lamas, Tuben und Laryngoskope gesprochen, der dritte Partner in dieser Reihe ist der Atemweg selbst. Idealerweise präsentiert er sich einfach, wenn er das aber unerwartet nicht tut, kommt man gerade am Anfang schnell ins Rudern. Damit wir aber vorab abschätzen können, ob und inwiefern wir Unterstützung in Form von man power oder Material brauchen werden, sollten wir eine Idee davon haben, was normal denn eigentlich bedeutet und wie man das sozusagen von aussen ablesen kann.

Wir sprechen also über die Atemwegsbeurteilung im Rahmen der Sprechstunde oder Prämedikation. Und dazu brauchen wir eine Zitrone, einen Ausweis, den Blick zum Himmel und ein Gebet.

Die Zitrone ist in diesem Fall der LEMON-Score. LEMON ist in diesem Fall ein Akronym für:

  • Look externally
  • Evaluate 3-3-2
  • Mallampati
  • Obstruction
  • Neck mobility

Im Original berechnet man einen Summenscore mit je einem Punkt pro pathologischem Itm und kommt auf Werte zwischen 0 und 10. In der Praxis lohnt die Evaluation jeder Einzelproblematik und eine Idee dazu, was man daraus an Handlungsoptionen ableitet. Im Einzelnen:

LEMON-Score mit Punkten von 0 bis 10
  • Look externally: Wir tun genau das. Schau dir den Patienten an. Ein Mittelgesichtstrauma oder Prellmarken im Gesicht, Kieferfrakturen und ähnliches fallen einem direkt auf. Lange und vorstehende Schneidezähne, aber auch Einzelstummel und Wackelzähne im parodontitischen Kiefer machen die Intubation nicht leichter. Ein Bart erschwert die Präoxygenation genauso wie die Tubusfixation. Eine grosse Zunge behindert Laryngoskopiesicht und Tubusmobilität. Syndrome können spezifische Intubationshindernisse bieten (Makroglossie bei der Trisomie 21, Blockwirbel beim Klippel-Feil-Syndrom, Unterkieferhypoplasie bei der Pierre-Robert-Sequenz, Kiefergelenksanomalien bei Treacher-Collins- oder Goldenhar-Syndrom).
  • Evaluate 3-3-2. Hier geht es um Abstände, die mit ungünstigen anatomischen Verhältnissen einhergehen. Dazu gehören eine kleine Mundöffnung (unter 3-4 cm), ein Überbiss oder ein fliehendes Kinn. Zur Evaluation nimmt man die (patienteneigenen Querfinger und misst ob davon 3 hochkant zwischen die Zähne, 3 am Unterkiefer zwischen Kinnspitze und Zungenbein (hyomentaler Abstand) und 2 zwischen Zungenbein und Schildknorpel (thyreohyoidaler Abstand) Platz finden. Jede Abweichung nach unten spricht (vor allem bei der Mundöffnung) für potentielle Schwierigkeiten.
  • Mallampati. Der bekannteste der Airwayscores ist sicher mal der Mallampati. Einfach zu machen und zu merken. Gerade sitzen, Kopf neutral, Mund auf, Zunge raus und nix phoniert und dann nach der zu sehenden Anatomie beurteilt. Die Korrelation zum schwierigen Atemweg ist mässig bis nicht existent, aber wenn die Schnute nicht auf und die Zähne nicht auseinandergehen, kann man zumindest mal dran denken, dass es schwierig werden könnte.
Mallampati I-IV

S. R. Mallampati u. a.: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. In: Can Anaesth Soc J. 32(4), Jul 1985, S. 429–434

G. L. Samsoon, J. R. Young: Difficult tracheal intubation: A retrospective study. In: Anaesthesia. 42, 1987, S. 487–490
  • Obstruktion – Jedes Atemwegshindernis wie Fremdkörper, Tumor, Kieferklemme beim Peritonsillarabszess, einfach eitrig aufgedunsene Tonsillen oder ähnlich Erfreuliches spricht für Probleme bei der Intubation und braucht eine Idee plus Plan B.
  • Neck mobility – Der vollankylosierte Bechterewhals, der Patient nach Trauma im Stiffneck, das Kind mit Turnersyndrom, der wüste Specknacken oder der Turnsportnacken sind frühe Indikatoren auf problematische Intubationen.

Bevor unser Patient in der Sprechstunde aufschlägt, haben wir hoffentlich ein wenig Aktenstudium betrieben und gelesen, ob und wie einfach oder schwierig schon einmal intubiert worden ist. Üblicherweise wird die Intubation nach Cormack und Lehane im Vorbefund quantifiziert nach der Einsehbarkeit der Stimmlippen und der anatomischen Strukturen (Aryknorpel/ hintere Kommisur und Epiglottis) in der direkten Laryngoskopie. Grad 1 ist voll einsehbar in die Trachea, Grad 4 wäre nur der Zungengrund ohne dass man die Epiglottis noch sähe. Gab es ein Problem hat unser Patient hoffentlich einen Anästhesieausweis bekommen, in dem vielleicht sogar ein erfolgversprechendes Vorgehen dokumentiert ist. Alles was nicht C/L 1 oder 2 ist, macht CMAC/ Fiberoptik und ähnliches notwendig, solange nicht eine Larynxmaske möglich ist.

Cormack-Lehane I-IV

Cormack RS Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105-11.

Die Reklinationsfähigkeit ist ein wesentlicher Teil des Intubationsprozesses. Fixierte Wirbelsäulen als Bechterewankylose oder Blockwirbelbildungen, Z.n. Instrumentierung und Trauma bedingen hier gegebenenfalls, dass eine Intubation auf normalem Wege nicht mehr möglich ist und wir wieder einen Plan B von Lama über CMAC zu Fiberoptik und chirurgischem Atemweg brauchen. Quantifizieren können wir die Reklinationsfähigkeit mittels eines einfachen Tests. Der Patient legt den Kopf so weit in den Nacken wie es geht. Der Mund bleibt dabei geschlossen. Dann messen wir von der Kinnspitze entweder zum Schildknorpel (thyromentaler Abstand nach Patil, idealerweise >6,5cm) oder zum oberen Sternunrand (sternomentaler Abstand nach Savva, idealerweise >12,5-13,5cm). Wer mag, misst den Winkel zwischen Unterkiefer und Hals als Reklinationswinkel (idealerweise >80°). Alles was kleiner ist, ist im Sinne medizinischer Fachterminologie eher „blöd“.

Patl, Savva und der Reklinationswinkel

Patil et al Anesthesiol Rev 1983:10:32 – Predicting the difficulty of intubation using an intubation gauge

Savva D Br J Anaesth 1994 Aug; 73(2):149-53 – Prediction of difficult tracheal intubation.

Al Ramadhani et al Br J Anaesth 1996 Sep;77(3):312-6 – Sternomental distance as the sole predictor of difficult laryngoscopy in obstetric anaesthesia.

Das „prayer sign“ sollte man noch kennen. Diabetiker, vor allem unter Insulin und mit langfristigem Verlauf tendieren in bis zu 50% der Fälle zu einer Art der Bindegewebsfibrose, die mit eingeschränkter Gelenksbeweglichkeit einhergeht. Man bittet seinen Patienten die Handflächen wie zum Gebet vor der Brust zusammenzulegen. Viele Diabetiker schaffen es hier nicht die Handflächen und Finger plan aufeinanderzubekommen, es bleibt ein Hohlraum. Was an Fingergelenken passiert, findet sich auch als Kiefer- und Intervertebralgelenksfibrose und führt hier durch Reklinationsverlust und geringe Mundöffnung zum Intubationshindernis.

Als letztes lassen wir unseren Patienten noch mit den Zähnen knirschen und bitten ihn, den Unterkiefer so weit wie möglich nach vorn zu schieben („vordere Schublade“ mandibular protusion test). Wo die unteren Schneidezähne über die oberen vorgeschoben werden können oder wo die Schneidezahnkanten aufeinanderstehen geht es gut, wo das nicht möglich ist, der Unterkiefer also hinter dem Oberkiefer zurückbleibt ist mit Intubationsschwierigkeiten („fliehendes Kinn“, „Vogelgesicht“) zu rechnen, insbesondere bei langen und vorstehenden oberen Schneidezähnen. [nach: Takenaka I, Aoyoma K, Kadoya T – Mandibular protusion test for prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2001; 94:935]

Also Akte lesen, Patient anschauen, Mund aufmachen, zur Decke schauen, einmal beten und den Kiefer vorschieben und wir sind set.

Ein Kommentar

Kommentar verfassen

Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden.