Laryngoskopie – das ist der Blick auf den Kehlkopfeingang, die Glottis, also die Stimmlippen. Da kann man direkt hinschauen, also mit dem nackten Auge oder dem Chip in gerader Linie über den Spatel peilen oder man biegt mittels Spiegel sozusagen um die Ecke – dann nennt man das Ganze indirekte Laryngoskopie. Typische Vertreter der indirekten Laryngoskopie sind dann auch die HNOler mit ihren Kehlkopfspiegeln. Wir in der Anästhesie bedienen uns meist der direkte Laryngoskopie mit einem unserer Laryngoskope. Unser Scope besteht in der einfachen Version aus Handgriffen verschiedener Länge mit Batterie, Lichtquelle und unterschiedlichsten Spateln.

Was tun wir beim Laryngoskopieren? Du stehst am Kopf stehst, das Laryngoskop in der linken Hand. Der Spatel liegt unter der linken Hand und zeigt nach vorn.

Wir halten das Ding also nicht wie eine Sichel – kann man auch, aber die Sicheltechnik, bei der man auf der Brust des Patienten sitzt und den Kiefer nach untern vorne bewegen muss, gehört in die Kategorie notfallmedizinische Verzweiflungstaten. Prinzipiell gibt`s unsere Alltagsspatel in Grössen zwischen 0 und 5, vom Kleinkind zum großen Menschen, für Erwachsene wählen wir üblicherweise die Grössen 3 oder 4. Die Griffe gibt`s in lang und kurz. Letzterer kommt einem nicht mit grossen Brüsten ins Gehege. Spatel gibt es in erster Linie gerade und leicht gekrümmt. Die geraden heissen Miller-Spatel und kommen eher noch bei kleinen Kindern zum Einsatz. Hier lädt man gelegentlich gezielt die Epiglottis auf. Die anatomisch vorgebogene Form heisst Macintosh und ist unser Alltagsspatel, dessen abgerundete Spitze typischerweise im Recessus zwischen Zungengrund und Epiglottis zu liegen kommt. Der Griff enthält die Lichtquelle, also Birnchen und Akku und sollte idealerweise geladen sein. Der Spatel hat einen Lichtleiter oder ein Faserbündel, das das Licht der Birne an die Spitze des Laryngoskops leitet. Eine im Querschnitt rechtwinklige Führungsschiene hält die Zunge nachher im Zaum.

Die rechte Hand übrigens berührt das Laryngoskop nie, sie manipuliert den Kopf so, dass der Mund offen und das Kinn angehoben ist, rekliniert also.

Arbeiten wir mit dem berühmten CMAC von Storz, dann haben wir einen Fotochip an der Spitze des meist als sogenanntes D-blade auf stärkere Art gekrümmten Spatels. Der Chip projeziert entweder auf einen Monitor am Handgriff direkt oder auf einen dazugehörigen unabhängigen Monitor, je nach Modell. Ansonsten entspricht die Konfiguration dem üblichen Handgriff.

Bei der Intubation wollen wir nun verschiedene Achsen übereinanderbringen. Unsere Sehachse verläuft erstmal parallel zum Spatel, damit eher rechtwinklig zur Achse des Kehlkopfes (eben der laryngealen oder Intubationsachse) entlang derer wir ja unseren Tubus schieben wollen. Oft wird eine pharyngeale Achse beschrieben, auf die wollen wir aber weitgehend verzichten. Nur soviel, auch die pharyngealle Achse weicht in Neutralstellung des Kopfes von der Intubationsachse ab. Wenn wir jetzt den Kopf reklinieren und den Kiefer mittels Laryngoskop von vorne oben ziehen, zwingen wir sozusagen die laryngeale und die optische Achse übereinander, so dass wir entlang des Tubusweges sehen können. Also das “Einstellen” durch Reklination und Laryngoskopaction bringt Seh- und Intubationsachse weitergehend übereinander.

Also nochmal kurz:

• “Einstellen” ist die Darstellung des Larynxeingangs mittels der direkten Laryngoskopie
• Dabei bringen wir Sehachse und Intubationsachse übereinander

Der entscheidende Vorteil des CMAC/D-blade liegt dann auch darin, dass die Sehachse des Chips primär an der gewinkelten Spitze unseres Spatels sitzt und sozusagen bereits vorneweg eine optimalere Sehachse produziert. Führungsschienen oder spezielle Mandrins helfen dann auch dem Tubus diese Bewegungsrichtung vorzugeben.

Tatsächlich erlaubt das CMAC in vielen Fällen, in denen man früher kapituliert hätte, eine einfache Intubation. Gerade da, wo die HWS nicht ausreichend reklinierbar ist oder Wackelzähne nicht berührt werden wollen.

Es gibt verschiedene andere Formen an Spateln und Griffen, merken kann man sich vielleicht noch den McCoy-Spatel, dessen Spitze mittels eines Hebels Manipulation an der Epiglottis ermöglicht. Andere Optiken, wie Bonfils retromolares Intubationsendoskop, Bullard, McGrath, Airtraq oder Bronchoskope wollen wir an dieser Stelle nicht besprechen. Ehrlicherweise treten die meisten hinter CMAC und Bronchoskop immer mehr in den Hintergrund.

Wie intubieren wir also? Es geht nicht um die kindliche und nicht um die Crushintubation!

• Nach der Präoxygenation reklinieren wir den Kopf beim Erwachsenen ohne HWS-Probleme.
• Wir öffnen den Mund mit dem sog. X-, Kreuz- oder Scherengriff, je nach Stabilität stützen wir uns auf Zahnreihe oder Knochen ab, Lippenquetschen ist verboten!

• Man kann sich an kaputten oder gesplitterten Zähnen verletzen! Primär auf den Selbstschutz achten. Die Finger gehören auch beim narkotisierten und relaxierten Patienten nicht in den Mund und zwischen die Zähne! Oft genügt die satte Reklination und der Mund öffnet sich alleine. Dazu sollte man Hände der Grösse ein- bis anderthalb Oktaven haben.
• Wir führen das Laryngoskop rechts der Zunge ohne Zahnkontakt ein und Ziehen mit unbewegtem Handgelenk nach ventrokaudal. Dabei bitte nicht die Lippe einklemmen!

• Oft meint man nun durch Rotation im Handgelenk das Sehen zu verbessern. Tut man nicht, einzig das Risiko eines Zahnschadens steigt! Durch die langen Hebel reichen kurze Bewegungen und man luxiert die Schneidezähne auf Nimmerwiedersehen! Don’t! Das Handgelenk bleibt starr!
• Wir ziehen also fuss-/deckenwärts und idealerweise liegt die Spitze im Recessus zwischen Zungengrund und Epiglottis. Manchmal sieht man nur Zungengrund oder hat die Epiglottis aufgeladen, dann vorsichtig replatzieren.
• Sehen wir die Stimmlippen, können wir den Tubus platzieren, dabei sind die Stimmlippen zwischen den Markierungen, der Cuff liegt unterhalb. Blocken, testen, beatmen. Und den Tubus mit abgestützter Hand auf dem Unterkiefer nicht loslassen. Gerade beim Wegdrehen zur Maschine zieht man gern mal den erfolgreich platzierten Schlauch. Üblicherweise gerade da, wo das Intubieren schwierig war.
• Auf dem Rückweg übrigens sanft und ohne Zahnkontakt herausziehen, ein Anschlag des Spatels am Zahn reicht für ein teures Chipping!

An sich unterscheiden sich direkte Laryngoskopie und CMAC vom Aspekt her nicht, das CMAC braucht aufgrund des Winkels in der Regel aber einen Führungsmandrin zur besseren Steuerung.

Soviel für heute.