Notfallnarkose

Der erste Einsatz auf dem NEW und zack ist da einer mit allergischer Reaktion auf das „all-you-can-eat“ Menü beim Chinamann unseres Vertrauens mit massig Hühnchen süss-sauer und Garnelen unterm Zwerchfell, 120 kg Lebendgewicht und eher untergross, es giemt und brummt, pfeift und changiert zwischen rot und blau… und jetzt?

Unsere Indikationen zur Notfallnarkose sollte angesichts der bedingt verfügbaren personellen und materiellen Ressourcen im Hinblick auf das Management von Komplikationen sehr eng gefasst sein. Heldenattitüde ist hier fehlangebracht, Demut tut not, das CMAC und das Koniotomieset sind zwar zunehmend auch in der Pampa verfügbar, die Rate der schwierigen Intubation steigt aber im entsprechenden Setting auf das Zehnfache und der Adrenalinrush macht die Hand auch nicht sicherer. Dazu kommen eventuell schwierige Rahmenbedingungen wie ein Team, dass sich nicht kennt, Zuschauer, drängende Zeit und räumlich schwierige Gegebenheiten.

Die Notfallnarkose im Rettungsdienst erfolgt unter Bedingungen des Mangels an personellen und materiellen Ressourcen bei Patienten mit individuellen kritischen Begleiterkrankungen. Das Risiko von Komplikationen hinsichtlich Kreislaufreaktionen und schwieriger Intubation ist erhöht.

Dran denken: Mit der NIV („nichtinvasiven Ventilation“) steht in vielen Bereichen (Asthma, COPD, Pneumonie, Lungenödem) eine wirksame Alternative zur Intubation ohne Verlust der Schutzreflexe und des Kreislaufs zur Verfügung!

Und immer:.

„NIHIL NOCERE“

Die Häufigkeit der Notfallintubation liegt etwa bei 3-5% der Notfallpatienten im Erwachsenenalter.

Die gängigen Gründe zu einem Entscheid für eine Notfallinduktion und -intubation umfassen:

  • Aspirationsschutz (z.B. bei Bewusstseinstrübung GCS < 9, situativ)
  • Sicherung der Ventilation
  • Sicherung der Oxygenation (z.B. bei allergischer Reaktion, COPD/ Pneumonie (eher NIV), Lungenödem, Status asthmaticus…)
  • Reduktion von Sauerstoffverbrauch und Atemarbeit
  • Vermeidung sekundärer Schäden (v.a. myokardial & cerebral)
  • Transportvorbereitung für die Luftrettung
  • therapierefraktärer Status epilepticus (Neuroprotektion)

Wahlspekte im Hinblick auf mögliche Medikamente

  • Aspirationsschutz („RSI“-Medis)
  • Kreislaufstabilität (Einfluss auf Inotropie & Vasotonus/ peripheren vaskulären Widerstand)
  • Steuerbarkeit („Anschlagszeit, Reversibilität“)
  • stabiler kardialer Sauerstoffbedarf (keine überschiessende sympathikotone Reaktion)
  • Einfluss auf CBF und Hirndruck
  • Augeninnendruck
  • verfügbare Mittel „on board“

Was bedeutet das nun im Einzelnen:

Die Wahl der Medikamente zur Notfallinduktion erfolgt individuell nach Indikation und medizinischen Gegebenheiten.

Das gute alte Propofol

  • + gut steuerbar, schneller Anschlag, schneller Wirkverlust, Dosierung und Handling vertraut, gute Abschirmung, neurologisch dämpfend, Abnahme von CBF & ICP, laryngeale Reflexdämpfung
  • negativ inotrop & vasodilatativ, gerade Alte & Kranke reagieren mit Kreislaufeinbruch, per se in der ausgeprägten Hypovolämie/ Schock kontraindiziert, Verlust der Schutzreflexe, Atemdepression, nicht analgetisch, Injektionsschmerz

Midazolam/ Diazepam

  • + kaum kreislaufaktiv (relative Stabilität), hohe therapeutische Breite, neurologisch dämpfend (CBF, ICP wenig beeinflusst bis abnehmend), antagonisierbar, MdW bei epileptoiden Formen, titrierbar, i.v./ p.o./ rectal/ MADviele Applikationswege
  • – mitunter schlecht steuerbar in der Wirkdauer, paradoxe Reaktion bei Älteren (erhöhter Sauerstoffbedarf bei Agitation!), nicht analgetisch, gerade bei Neuropatienten erschwerte Beurteilbarkeit und teilweise unerwartet lange HWZ/ Wirkdauer

Ketamin – die „Rampensau“ der Notfallmedizin

  • + Sedierung & Narkose möglich, analgetisch wirksam, relativ kurzwirksam, gut steuerbar, Erhalt der Schutzreflexe, sympathikoton „kreislaufstützend“, bronchospasmolytisch
  • dissoziative Anästhesie: Abschirmung nötig („Horrortrip“-Prophylaxe Midazolam oder Propofol), vermehrte Speichelsekretion, Laryngospasmus, erhöhter Sauerstoffbedarf durch gesteigerten Sympathikotonus (cave: KI ACS), erhöhter IOP, erhöhte neuronale Aktivität, die alte Position eines unter Hypoventilation mit Ketamin steigenden CBF/ ICP (KI SHT) scheint beigelegt, inwieweit beim alten Patienten in Spontanatmung die Hyperventilation durch den gesteigerten Atemantrieb zu hypokapnischer Minderperfusion führt sei dahingestellt.

Thiopental/ Etomidate

  • – kaum mehr verfügbar, Thiopental mit alkalischem pH gewebetoxisch & KI bei Porphyrie: Paravasat führt zur Nekrose, Etomidate mit NNR-Suppression beim kritisch Kranken schwierig, allerdings beide an sich Mittel der Wahl bei nicht zu durchbrechendem Status epilepticus (T>E), beide nicht analgetisch, Repetitionsgaben sind nicht sinnvoll (Akkumulation! & massiver Überhang!)

Opioide (i.d.R. (Su)Fentanyl und Morphin)

  • + relativ kardiostabil („nur“ Verlust Sympathikotonus, also Bradykardie-Asystolie), antagonisierbar, Morphin nachlastsenkend
  • Atemdepression, Histaminliberation v.a. für Morphin, ggf. Nausea & Vomitus, nicht per se sedativ/ narkotisch

Relaxantien Rocuronium & Succinylcholin

  • Rocuronium mit 0,9-1,3 mg/kg schneller Anschlag 60-90 Sekunden, keine Histaminliberation, lange Wirkdauer, aber gut antagonisierbar mit Sugammadex (auch im Notfall)
  • Succinylcholin mit 1 mg/kg schneller Anschlag (60-90 Sekunden), kurze Wirkdauer um 3-5 min (cave atypische Cholinesterasen), MH-Trigger, IOP-Erhöhung, Hyperkaliämie (V.a. Denervation, Immobilisation, Verbrennungspatienten ab 24-48 h post festum, Niereninsuffizienz), Dysrhythmien (ganglionäre M-Rezeptoren)

Regeln:

  1. ENGE INDIKATIONSSTELLUNG („Was du in der Klinik nicht kannst, wird draussen eher nicht klappen“), Kreislauf? Nüchternheit?
  2. PLANEN & ABSPRECHEN
  3. VORBEREITEN Medis parat, Tubus/ Laryngoskop parat & gecheckt, Alternativen? (SGA, chirurg. „front of neck“ Material
  4. Gute Vorbereitung 0: INDIKATION PRÜFEN, ALTERNATIVEN PRÜFEN
  5. Gute Vorbereitung I: Basisüberwachung EKG, NIBP, SiO2, etCO2
  6. Gute Vorbereitung II: PRÄOXYGENATION, PRÄOXYGENATION, PRÄOXYGENATION
  7. Gute Vorbereitung III: Lagerung optimal
  8. DOPPELTE KOMMUNIKATION („50 mikro Fenta jetzt iv“ – „50 mikro Fenta sind drin“)
  9. Atmen, Ruhigen Kopf bewahren
  10. „Treat first what kills first“ Zwischenbeatmung wenn nötig, Maskenbeatmung kann bei „Cannot intubate“ das Leben retten, der Patient stirbt am Sauerstoffmangel, nicht per se an der wiederholten Intubation

Eine Heuristik zur Sedierung für Rettung/Reposition, etc:
Midazolam: 1mg-weise bis zum Beginn merklicher Sedierung [70 kg: 2-3 mg]
dann
Ketamin 0,25 – 0,5 mg/kg i.v. [70 kg: 20-40 mg i.v.]

Keta-Dor 2/20rep in Spontanatmung
[2 mg Dormicum, ggf. wiederholt 20 mg Ketamin – in ‚Spontanatmung‘] [Zur Einleitung/ Intubation 1-2 mg/kg Ketamin!, dann alle 20 min 1/2 Dosis], bei Esketamin wählt man die halbe Dosis. Ist nur i.m.-Gabe möglich, doppelt dosieren!

Ablauf der prähospitalen Notfallnarkose

  • Präparation
    • Basismonitoring (EKG, NIBP, Sättigung, Kapnometrie)
    • idealerweise 2 venöse Zugänge
    • Medikamente für Induktion & Komplikationsmanagement aufgezogen & beschriftet
    • Tubus mit Blockerspritze & Führungsstab („hockey stick“), Laryngoskop gecheckt
    • Beatmungsbeutel (Reservoir oder Demandventil)
    • Beatmungsgerät & Absaugung bereit & gecheckt
  • Präoxygenation über 3-4 Minuten bei Spontanatmung
    • dichtsitzende Maske, 100% mit hohem Fluss
    • NIV 100%
  • Protektion: Schutz der Integrität der HWS im Verdachtsfall HWS-Läsion
    • stiff neck bis zur Intubation
    • konsequente in-line Fixierung durch Helfer
  • Problemlösungsstrategien: Supraglottische Atemwegshilfen, etc

NIV also non-invasive Ventilation oder nasale High Flow Ventilation mit 60l/min FiO2 1,0 via Nasensonde/ -brille wo möglich und nicht kontraindiziert. Die exazerbierte COPD profitiert sicher davon NICHT primär intubiert zu werden. Übrigens auch nicht davon, wenn man ihr via hohem FiO2 den Atemantrieb nimmt Oft genügt aber die Unterstützung via NIV/ NFH zumindest bis zur stationären Aufnahme.

Grundsätzlich kann auch bei polytraumatisierten Patienten mit Thoraxtrauma bei moderater Hypoxie (SpO2 ≥ 90%) trotz adäquater Analgesie und suffizienter O2-Insufflation nach Ausschluss von Kontraindikationen auf der Intensivstation ein Therapieversuch mit NIV erwogen werden. Außerhalb der Klinik bietet allerdings die invasive Beatmung gegenüber der NIV für Traumapatienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz auch im Hinblick auf eine adäquate Schmerz- und Stressabschirmung gewisse Vorteile, solange dafür qualifiziertes Personal vor Ort ist. Entsprechend wird in der Leitlinie empfohlen, bei

  • polytraumatisierten Patienten mit Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz < 6),
  • Hypoxie ((SpO2 < 90%) trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax, schwerem Schädel-Hirn-Trauma (Glasgow Coma Scale <9),
  • traumaassoziierter hämodynamischer Instabilität (systolischer Blutdruck < 90 mmHg, altersadaptiert bei Kindern) und
  • schwerem Thoraxtrauma

präklinisch eine Notfallnarkose, eine endotracheale Intubation und eine invasive Beatmung durchzuführen.

Bei allen Empfehlungen gilt dennoch, tun was man kann und benutzen was man kennt. Jeder von uns sollte die aktuellen Leitlinien kennen und sie ggf. den Bedingungen von Umfeld, Team und Patient anpassen.

DGAI info Handlungsempfehlung: prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen

Fallbeispiele (S.16-32) & Zusammenfassung nach Indikationen unter: https://www.awmf.org/tx_szleitlinien/001-030l_S1_Praehospitale_Notfallnarkose_Erwachsene_2015-03-verlaengert.pdf

Ein Kommentar

  1. hey… sehr schöner Artikel (wie immer eigentlich ;))
    kleine inhaltliche Anmerkung wäre noch zum Ketanest und SHT: die Kontraindikation existiert so ja nicht mehr. In der Fachinfo ists noch mit besonderer Vorsicht angemarkert, aber die Leitlinie sagt spannenderweise Senkung des ICP…

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