2 Ideen zum versagenden Axillarplexus

AUA… mal wieder sitzt der Anästhesist, der Block aber nicht…

Wenn man sich so ein wenig näher mit dem eigenen Können oder Versagen bei der Regionalen beschäftigen will (es soll ja an so mancher Uniklinik Kollegen geben, die die eigene Unfehlbarkeit wie ein zutiefst belustigendes weil so offensichtlich angreifbares Schild vor sich hertragen…), dann gibt es neben der eigenen Infiltrationstechnik (also Ultraschallvisualisierung und Nadelführung) durchaus auch noch ein paar seltener bedachte Nebengedanken. Hier geht`s heute um Dinge wie den Wedensky-Block oder kurzgefasst eine relative Unterdosierung und Nerven, die man eher vergisst, wenn man sie denn überhaupt kennt. Die Idee, dass du eine Flachzange bist, die mit scharfer Stahlnadel planlos und ataktisch im Dunkeln rumstochert wollen wir einmal geflissenlich ignorieren.

1) Wedensky-Block

Der Wedenskyblock ist so eine typische IMPP-Entität. A, B oder C. Die klinische Relevanz, so dachte ich, sei eher dürftig. Allerdings ist es ja nicht so abwegig, dass man auch ein Lokalanästhetikum einmal unterdosiert. Gerade bei sparsamen Infiltrationen in muskelstarken und gut durchbluteten Armen junger Preisboxer ist das durchaus möglich. Für das IMPP ist ein Wedenskyblock eine passagere neuronale Blockade mittels Lokalanästhetika im Bereich kurz unterhalb der minimalen Hemmkonzentration Cm, bei der Einzelreize oder Einzel-AP nicht mehr, anhaltende Reize oder AP-Salven sehr wohl weitergeleitet werden (man vergleiche die Theorie zur Relaxierung/ PTC, das Prinzip ist diesem nicht unähnlich im Sinne von Potenzierung, AP-Verschmelzung….). In praxi heisst das, ein einzelner Piecks beim Testen wird nicht gespürt, beim Hautschnitt springt der Patient dann aber schreiend vom Tisch. Was tut man dann? Erstens lohnt es sich, gelegentlich einmal darüber nachzudenken, ob die 45 kg Lise Müller und der 120 kg Boris Kusnezov beide mit 40 ml Ropi 0,5% gleich gut bedient sind (mal gelegentlich auch die Maximaldosen andenken und sich für verschiedene Gewichtsklassen durchrechnen!). Und hier ist die Antwort gerade im 2-Zentnermuskelmassesegment eher nein. Soll heissen, ggf. kann es sinnvoll sein, an dieser Stelle primär mehr (ausrechnen!) oder nochmals zusätzlich etwas zu spritzen, wenn es das Setting im OP erlaubt. Meist wird der Operateur distal nacharbeiten oder es gibt wieder einmal eine Plexose… Plexus plus Narkose…

Nikolai Evgenievich Vvedensky (28 April 1852 – 16 September 1922)

Vorsicht übrigens: Nikolai Wedensky, der finster dreinblickende russische Neurophysiologe des ausgehenden 19. Jahrhunderts, dem zu Ehren wir den Block eben Wedensky-Block nennen, war ein findiges Kerlchen nach dem noch einige andere Phänomene benannt sind. So ist der Wedensky-Effekt eine anhaltende Erregbarkeit neuromuskulärer Gewebe (vornehmlich am Herzen) nach maximaler Stimulation (also Schock). Wieder geht`s um Potenzierung.

2) Generve

In Kurzform: Wir betäuben beim Axillarblock in der Regel gezielt nur Musculocutanaeus, Medianus, Radialis und Ulnaris. Für alles distal des Ellenbogens wunderbar. Blöd nur, wenn das ganze in Blutleere erfolgen soll und unsere Patient*innen mit Anlage der 100 mmHg über der hypertonen Systole liegenden Blutsperre ihre Nähe zu wilden Caniden entdecken und das Rudel herbeizurufen versuchen.

Also, es tut noch weh am medialen Oberarm. Warum? Der mediale Oberarm wird sensibel versorgt von Cutaneus bracchii medialis, einem kleinen Ast des Cutanaeus antebrachii medialis (beide subclavicular via Axilla aus C8 und Th1) und dem Intercostobrachialis (proximal mediodorsal, aus den Thorakalsegmenten Th2 und Th3, also von thorakal subkutan Richtung Axilla). Die erwischt man mit der allseits beliebten flooding technique, also dem Spülen sämtlicher Räume des Oberarms mit LA (bitte nicht…), die heutzutage en vogue liegenden gezielten Blockaden greifen hier gelegentlich ins Leere.

Man kann den ICBN (Intercostobrachialis) darstellen wenn man sich die Conjoint Tendon nach dorsal verfolgt, hier finden sich in der Nähe der Generalfaszie einige hypoechogene „Bobbelome“, also kleine schwarze Vakuolen, die die Äste von ICBN an der Stelle der Kommunikation mit dem Cutanaeus bracchii medialis darstellen und – Oh Wunder! – wir können mit einer gezielten Infiltration hier beide Fliegen mit einer Klappe schlagen.

Von Henry Vandyke Carter – Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See „Buch“ section below)Bartleby.com: Gray’s Anatomy, Tafel 812 Dieses Bild wurde digital nachbearbeitet. Bearbeitet von Fred the Oyster., Gemeinfrei, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9821685

Wem da zu aufwendig ist oder wo das Ultraschallgerät noch mit Dieselaggregat läuft und eher dem Rauschen des 70er Fernsehers gleicht, der macht einen proximalen subkutanen Randwall in der Axilla, der ein wenig weiter nach dorsal als nach ventral ausläuft, das genügt auch. Diesen Wall kann man beispielsweise auch als Auftakt der Punktion mit feiner Nadel (also nicht mit der größerkalibrigen Stimuplex oder ähnlichem) machen. Gelegentlich liegt der Cutanaeus brachii medialis auch als distinkter Ast dorsal und kranial der Vena brachialis im Winkel aus Oberflächenfaszie und Conjoint Tendon. Hier empfehlt sich die direkte Umspülung. Der Cutaneus antebrachii medialis läuft eine Zeit medial mit der Arteria axillaris/ brachialis, wo wir ihn üblicherweise mitanästhesieren, ansonsten liefe er über dem Biceps mit der Vena basilica durch die Fascie, wo man ihn theoretisch darstellen könnte.

Und in der Praxis? Hautwall dazubolzen. Gelegentlich im Schall zu Zwecken der Angabe darzustellen versuchen. Wenn man nix sieht – egal – überzeugend wirken, die meisten sehen auch nix…

Ein Kommentar

  1. Erst einmal vielen Dank für den super Blog, es ist immer wieder sehr anregend und interessant mal eben auf die schnelle nachzulesen. Respekt für die Zeit die du investierst. In über 25 Jahren habe ich bisher erst einmal ganz am Anfang meiner Regionalanästhesieversuche geglaubt dass ich einen subkutanen Ringwall stechen muss. Tatsächlich haben viele Patienten am Oberarm noch erhaltene Sensibilität, tolerieren aber die blutsperre trotzdem gut. Wenn nicht hilft ein bisschen Fentanyl oder sufenta. Allerdings würde mich die beschriebene Technik trotzdem interessieren, kennt jemand irgendwo ein Video dazu?
    Vielen Dank

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