NMDA & Ketamin

Ketamin nutzen wir ehrlicherweise nur verhalten im OP oder Aufwachraum. Dabei ist die Kombination aus Kreislaufstabilität und Analgesie bei Amnesie doch eigentlich top. Wir scheuen ein wenig den psychotropen Effekt, den Horrortrip, den wir draussen mit moderat dosiertem Dormicum oder Propofol kupieren würden. Patienten berichten von wahnhaften Episoden, Panikattacken bei äusserlicher Ruhe. Einer meiner Professoren berichete, er habe im Selbstversuch gedacht, er sei ein Paket in einem Sortierzentrum der Post und ein grosses Paket verfolge ihn auf der Paketrutsche, um ihn zu fressen. Nun, ja, man denkt ein wenig an Schizophrenie und Wahn, insofern ist Ketamin ein Dissoziativum.

Einen Einsatz findet Ketamin in subnarkotischer Dosis als Schmerzmodulator in der Narkose für Amputationen oder unter Thorakotomie als Prophylaxe für Phantomschmerz oder Postthorakotomiesyndrome. Für Verbrennungsopfer eignet sich Ketamin gut für die wiederholten Kurznarkosen/ Analgosedationen für Verbandswechsel und eben im Rettungsdienst für Kurzes (HWZ im Mittel um 5 bis 10 Minuten!) und Schmerzhaftes unter Erhalt von Mitteldruck und Schutzreflexen. Ein kleines Manko ist die hier relative Hyperreflexie und Hypersalivation und an deren Endstrecke der Laryngospasmus. In den letzten Jahren kommt Ketamin in Mode als Antidepressivum.

Ketamin ist ein Phenzyklidinderivat, wirkt aber weniger psychotisch und dissoziativ, dafür analgetischer als dieses. Wir kennen zwei wirksame Formen R- und S-Ketamin. Letzteres wirkt spezifischer und letztlich etwa doppelt so stark alleine wie verglichen mit dem Racemat. Primärer Wirkort ist der NMDA-Rezeptor, zunächst einmal ein Glutamat-Ionenkanal. NMDA, also N-Methyl-D-Aspartat ist übrigens KEIN endogener Botenstoff!

R-Ketamin und S-Ketamin

Ketamin wirkt am NMDA-Rezeptor als „open-channel-Blocker„. Flitzt also in den Porus des geöffneten NMDA-Kanals und blockiert dort eine gewöhnlich mit Magnesiumionen besetzte nicht-kompetitive Bindungsstelle und damit den Ionenfluss. Interessant ist dies deshalb, weil ein Membranpotential nahe dem Ruhemembranpotential bewirkt, dass Magnesium an dieser Stelle sitzt, heisst umgekehrt, nur eine (teil-)depolarisierte Membran erlaubt eine ausreichende Ketaminwirkung, da nur dann Magnesium die Bindungsstelle freigibt. Man nimmt an, dass dieser gating Mechanismus im Zusammenhang mit Neuroplastizität und Lernen steht. Umgekehrt besteht wohl bei Dysfunktion eine Assoziation zur Schizophrenie. Also nochmal: Ketamin zeigt vor allem da Wirkung, wo Nerven/ Leitungsbahnen häufig benutzt, also depolarisiert werden, also Magnesium die entsprechende Bindungsstelle membranpotentialabhängig erst oberhalb von -30mV freigibt. Nebenbei bemerkt ist der NMDA-Rezeptor primär ein Calciumkanal. Glutamat und Glycin sind seine primären endogenen Agonisten.

Ketamin ist ein dirty drug, wirkt also an vielen verschieden Rezeptoren: an GABA A, B und C, am GABA reuptake selbst, an nikotinergen und muskarinergen Acetylcholinrezeptoren, Dopamin- und Serotoninrezeptoren, Opioidrezeptoren, spannungsabhängigen Natrium- und T-Typ Calciumkanälen, blockiert den reuptake von Katecholaminen (und wirkt darüber sympathikoton)… Man lese sich fleissig ein, wenn man denn möchte: https://pharmrev.aspetjournals.org/content/70/3/621.long.

Lustigerweise sind auch seine Metaboliten aktiv (u.a. Norketamin, Dehydronorketamin, Hydroxyketamin, , Hydroxynorketamine). 98% des primären Metabolismus erfolgen hepatisch via Cytochrom P450. Fun fact (ok nerd fact): unter den i.v.-Narkotika hat Ketamin die niedrigste Plasmaeiweissbindung von etwa 45 Prozent. Wer da nochmal nachlesen möchte: https://boa.coach/2018/12/19/esterasen-hofmannabbau-niere-und-leber-uebersicht-zum-metabolismus-der-gaengigen-einleitungsmedikamente/

Fraglich ist leider, ob Ketamin auf Dauer neurotoxisch ist, die ersten Studien dazu sind von Olney et al. (Olney J, Labruyere J, Price M (1989) Pathological changes induced in cerebrocortical neurons by phencyclidine and related drugs. Science 244:1360–1362. http://science.sciencemag.org/content/244/4910/1360?ijkey=7e1427511fd0a8b0e5905ebeb7a6970b0080a783&keytype2=tf_ipsecsha und Olney J, Labruyere J, Wang G, Wozniak D, Price M, Sesma M (1991) NMDA antagonist neurotoxicity: mechanism and prevention. Science 254:1515–1518.).

Wang et al. zeigten später substantielle Hirnschäden bei Ketaminabhängigen (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3713393/). Vielleicht limitiert dieses Potential den allgemeinanästhesiologischen Einsatz…

Dosierungen für i.v., i.m., nasal findet ihr hier: Spickzettel, MAD. Theoretisch liesse sich Ketamin auch p.o. (15-30% Bioverfügbarkeit dank wüstem first-pass!) oder rektal verabreichen.

So, für heute reicht`s mit den Drogen. Gehabts euch wohl!




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