Wachfiberoptische Intubation ohne Horror

  1. Indikationsstellung
    1. Warum w/fo? In der Regel ist es die Kombi aus schwierigem Atemweg und RSI-Indikation oder eine Verletzung der HWS (keine Exposition möglich! da im Fixateur, dem stiff-neck, o.ä.) oder ein Integritätsverlust des Mittelgesichts (Tumor, Fraktur,…) oder auch das Mediastinal Mass Syndrome, also all jene Fälle, wo wir mit Aspiration, Verlust des Atemwegs oder zusätzlichen Verletzungen bei ’normaler‘ Einleitung rechnen müssen. Es gibt Häuser, die die schwere Adipositas mit Halsumfang über einem cut-off (z.B. über 50 cm) zur Indikation erklären. Oder ein schweres OSAS mit entsprechender Anatomie. Es sind auf jeden Fall Individualerwägungen, die wir führen, sowohl zur Indikation, als auch zur Durchführung.
  2. Anxiolyse & Abschwellung vorab– Wie so oft beginnt die gute Anästhesieführung beim Aufklärungsgespräch und in der Vorbereitung auf Normalstation:
    1. Das beste Anxiolytikum ist der erfahrene Anästhesist, der alles sauber und ruhig erklärt und sich Zeit nimmt. Period.
    2. Das zweitbeste Anxiolytikum ist ein Pharmakon. Ausnahmsweise würde ich von Benzos Abstand nehmen, weil sie bei entsprechenden Krankheitsbildern wie oSAS, schwerer Adipositas mit selbigem oder eben kollapsiblem Atemweg keine gute Wahl sind. Clonidin p.o. in üblicher Dosierung (75-150 mcg beim Erwachsenen), solange die Vorerkrankungen es zulassen, ist für mich die bessere Wahl. Leicht sedierend, kaum atemwegsrelevant, sympathikolytisch.
    3. Abschwellende Nasentropfen und topische Analgesie präEinschleusung – in der Schweiz nimmt man gerne 2% Cocaintropfen dafür, weil vasokonstriktorisch und lokalanästhetisch, will man das nicht, wie in Deutschland, kombiniert man Lidocain- mit abschwellenden Nasentropfen (Triofan, Olynth). Egal was man nimmt: in beide Nasenlöcher und mehrfach (5x, 6x, 10x, x-mal…) zeitnah wiederholen. Auch hier Patienten über das Schwellungsgefühl in Rachen und Nase instruieren, das die Lokale bedingt, ‚Sie bekommen immer genug Luft‘. PS Dabei bitte trotzdem eine seltene allergische Reaktion nicht übersehen!
  3. Topik und Anxiolyse im OP (vergleiche dringrnd den zugehörigen Artikel)
    1. Für Patienten mit Tumoren, die die Mundöffnung behindern hat sich die Vernebelung von Lidocain im ggf. Wechsel mit Adrenalin bewährt.
    2. Wer den Mund aufbekommt wird mittels verlängertem Sprühaufsatz und Lidocainspray an Rachenhinterwand und in die Nasenlöcher versorgt. Den Patienten dabei immer wieder zum ‚Nase hochziehen‘ und ’schlucken‘ auffordern und über das fehlerhafte Schwellungsgefühl und mögliches Verschlucken informieren.
    3. Für die intralaryngeale/ glottische Reflexdämpfung gibt es drei Wege. Den translaryngealen Zugang mittels 2-3 ml Lidocain/Luftgemisch via Punktion des Ligamentum conicum als effektivster Methode (cave bei Larynx-CA und seeding!), das ’spray on the go‘ mittels dem vor die Stimmlippen geparkten Bronchoskop und die eingangs erwähnte Verneblung. Wichtig: vor dem Spritzen sagen, dass es gleich nen wüsten Hustenreiz gibt, das fühlt sich kurz an wie Ertrinken!
    4. Ich dämpfe gerne mit wenig Opioid (0,25-0,75 mcg/kg Fentanyl oder 0,1(-0,25) mcg/kg/min Remifentanil) und vor allem mit meiner Stimme. Ich rede schon so viel im OP, aber nirgends ist die stimmliche und persönliche Beruhigung so wichtig wie hier. Eine Nasenbrille liefert O2 mit höheren Literzahlen. Sehr geringe Dosen Propofol und Benzos sind möglich, aber eben, ist der Atemweg erst verloren, geht es fast immer sprichwörtlich ‚down the drain‘ – deshalb ja Ultiva, es ist nach 3 Minuten raus…
  4. Nasenpräparation Sprühen und Schmieren! Ich wiederhole die abschwellenden und Lidosprühhübe und nutze anästhesierendes, also lidohaltiges Gleitgel (z.B. Instillagel) wieder in beide Nasenlöcher. Man sucht das grössere Nasenloch und legt entweder einen grösseren Güdel vor oder den bereits gegelten und getesteten kleinen Tubus (z.B. ID 6.0 oder 6.5). Oft wird vorbronchoskopiert und der Tubus erst mit Sicht auf die Glottis über die Nase vorgeschoben. Falls das dann auf Widerstand stößt, sieht man leider oft die rabiate und hirnrissige ‚Muss-Aber‘-Variante. So eine abgescherte Nasenmuschel blutet übrigens profus und weitgehend unstillbar. Bei schwierigem Atemweg schlicht eine ganz blöde Idee! Ergo erst den Tubus vorsichtig in das passende Nasenloch vorlegen bis er im Bereich der Rachenhinterwand sichtbar wird. Zurückziehen bis er nicht mehr Würgen auslöst. Auf den liegenden Tubus kann man nun einen Mainzeradapter stecken und via Sauerstoffzuleitung eine Art Rachen-CPAP erreichen während man mit dem Bronchoskop via Schleusendeckel arbeitet. Jetzt erst geht es wirklich los:
  5. Also, verkabelt und angeschlossen haben wir unseren Patienten ja hoffentlich schon vor Fenta, Lido oder Ultiva. Die Drägermaschine läuft in Bereitschaft. Die erwähnte Nasenbrille wechselt vor den Mund. An unser Bronchoskop schliessen wir über den Arbeitskanal eine Sauerstoffquelle an und drehen sie auf. Vorteil dabei, wir haben auf Knopfdruck den Sauerstoff immer da, wo er hingehört und eine beschlagene Optik lässt sich freiblasen! Eine zusätzliche Saugung steht parat (bei RSI-Indikation OP-Sauger und Jankaueransatz!). Wir erklären on the go was wir machen und gehen mit der Optik in den Tubus bis vor die Stimmlippen. Die Optik blickt dabei gerade auf dem Tubusende. Mit translaryngealem Block müssen wir nicht mehr sprühen, sonst folgt ein Sprühstoss Lido via Arbeitskanal (dann wieder O2). Jetzt kommt die Info zu ‚Jetzt können Sie gleich nicht mehr sprechen‘ und ggf. das Kommando zum Luftanhalten. Wir passieren die Stimmlippen mit der Kombi aus Tubus und Bronchoskop und ziehen die Optik nun ohne Tubus zurück nachdem wir die Carina identifiziert haben (das muss schnell gehen!). Es ist essentiell den Tubus mit den Fingern gut zu fixieren! Rutscht er raus müssen wir nochmal, rutscht er rein wird er zwangsläufig rausgehustet und es wird traumatisch für den Patienten. Wir blocken den Cuff und schliessen Dr. Dräger mit ggf. Pressure Support an. Nun kann der Patient frei atmen und wir sehen eine typische CO2-Kurve. Nach Carinablick, etCO2 und der ‚Ich lasse sie jetzt schlafen!‘-Info lassen wir unseren Patienten sanft einschlafen. Sistiert die Eigenatmung übernimmt Dr.Dräger.

Wenn’s nicht klappt, dann zurück und besser von vorne anfangen. Nicht kämpfen, nicht in Panik geraten. Wegsedieren, am besten noch mit Festhalten des Patienten, der sich wehrt, ist ein Zeichen, dass man eigentlich alles falsch und aus Patientensicht nachhaltig traumatisch gemacht hat. Manpower ist wichtig, holt euch gute Leute in den Saal, zwei sind in der Regel zu wenig… 5 übrigens meist zuviel. Publikum macht den Patienten nur nervös.

Kurzform: Sprühen – Sprechen – Speedy – Safety!

6 Kommentare

  1. Hallo!
    Wenn man einen Mainzer Adapter verwendet nachdem man den Tubus nasal vorgelegt hat, kann man auch Rachen-CPAP beim Erwachsenen machen. Gute Rückfallebene!

  2. Wenn ich den Text so lese weiß ich von wem ich mir eine wach fieberoptische wünschen würde wenn ich mal eine brauche…
    Danke

  3. Vielen Dank für die gute Anleitung. Ich würde mich noch über die Dosierung der Lido/Adrenalin Verneblung bzw. die circa Anzahl der notwendigen Lido Spühstöße.

  4. Beim kritisch kranken Patienten (der nicht gerade einen Herzinfarkt hat) verwende ich für die fieberoptische auch gern Esketamin – ein derart dissoziierter Patient kann auch unter laufender HFNC bei erhaltenem Atemantrieb oral fieberoptisch intubiert werden. Das ist insbesondere praktisch für Patient*Innen, die sich nicht gut präoxygenieren lassen.

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