Shaldon?

Nein, wir bewegen uns nicht bei „Big Bang Theory“ und der Shaldon hier ist auch eher ein schottischer Nephrologe aus der Mitte des 20. Jahrhunderts als ein theoretischer Physiker, den man ohnehin mit einem E schriebe… nun, egal.

Für mich waren und sind Schock- oder Dialysekatheter immer etwas angstbesetzt, denn letztlich handelt es sich um ziemlich dicke zentrale Venenkatheter und während die Angst ein wenig geshiftet ist von „ich mach was kaputt“ zu „ich bin in der Verantwortung, wenn der Assistent was kaputt macht“, bleibt das Ganze ein für Anästhesisten vergleichsweise als invasiv empfundenes Verfahren – vielleicht ein wenig zu unrecht.

Aber fangen wir vorne an. Für eine sinnvolle Dialyse braucht man brauchbare Flussraten. Der übliche ZVK hat Lumina zwischen 14 und 18 Gauge bei üblicher Länge von 20 cm. Rufen wir uns nun nochmal Hagen-Poiseuille ins Gedächtnis sind schmale Lumina und zunehmende Länge eher kontraproduktiv, wenn es um hohe Volumenflüsse geht. Konkret bewegen wir uns beim üblichen ZVK zwischen 12 und 85 ml/min je nach Hersteller, Schenkel und Laufrate (Flohé, Sascha et al.: 2018 Schwerverletztenversorgung DOI: 10.1055/b-0038-161600 Teil II: Schockraumversorgung nach ABCDE Kap.14 Zugänge zum Gefäßsystem S.120). Wollen wir die Flussraten, die man für eine übliche Dialyse (also bis zu 500 ml/min) benötigt channeln, dann brauchen wir schlicht einen kürzeren und dickeren Katheter.

Als Akutdialysekatheter oder temporärer „Schockkatheter“ für die Therapie mit grossen Volumina kommt der sog. Shaldonkathter zum Einsatz, Demerskathteter sind analog grosslumige zentrale Katheter, oft als sog. „Vorhofkatheter“, diese sind aber oft einlumig und mit einer Dacronmuffe am distalen Ende versehen, die operativ eingelegt, also „getunnelt“ wird und mit der Haut verwächst, um bei langer Lage (fortgesetzte Katheterdialyse) das Infektionsrisiko deutlich zu senken. Hier sind mehrmonatige Liegedauern möglich. Shaldonkatheter sind nur für eine temporäre – also im Wortsinn kurzzeitige Verwendung zur Überbrückung der Akutphase gedacht.

Von Anlageort her eignen sich für Shaldonkatheter die Vena jugularis interna, die Vena subclavia und die Vena femoralis. Die Indikation für die Anlage femoral ist aufgrund des Infektions- und Dislokationsrisikos vorsichtig zu stellen.

Die Anlage eines Shaldonkatheters erfolgt analog der Anlage eines üblichen ZVK mittels Ultraschall und Seldingertechnik. Aufgrund der deutlich grösseren Durchmesser des Kathteters ist die Punktionsstelle gut zu wählen („lumenmittig“), um spätere Gefässlazerationen bei der Dilatation zu vermeiden. Entsprechend wichtig ist es auch, sich mittels Ultraschall zu versichern, dass man auch wirklich in einer Vene zu liegen kommt und nicht etwa eine Arterie kleinfingerdick aufdilatiert. Besonders wichtig an Stellen, an denen keine Kompression möglich ist, wie im Falle der A./V. subclavia. Also: Drahtlokalisation mittels Ultraschall VOR Dilatation. Die Dilatation erfolgt in der Regel mittels schrittweiser Dilatation mittels zweier oder mehr Kunststoffdilatatoren.

Mein Beispielkatheter aus dem heutigen Dienst ist ein ARROW™ large-bore multi-lumen central venous catheterization set™ der Firma teleflex. Schaue ich aufs Päckchen steht da 3 Lumen, 16 cm, 12 French – also haben wir 3 Lumina, ein zentrales mit 16 Gauge für die zusätzliche Gabe von Medikamenten, und zwei Lumina mit 12 Gauge zur Volumengabe oder Dialyse. Die Flowraten werden mit 90 ml/min und 310-330 ml/min angegeben. Im Set finden sich die übliche Punktionskanüle, ein Seldingerdraht und ein Dilatator.

Lässt man einen Shaldonkatheter auch nur kurzfristig unbeschickt, sollte man die Lumina „blocken“, also mit heutzutage gerinnungshemmenden und antimikrobiellen Flüssigkeiten füllen, um ein Verlegen und Besiedeln des Kathteters zu verhindern. Früher verwendete man dazu Heparin, dann (teilweise auch heute noch) 4%ige Citratlösung, state-of-the art ist heute Tauroloc™ eine Mischung aus Cyclo-Taurolidin, 4% Citrat und ggf. Heparin (auch ohne Heparin bei HIT). Die Volumina sind auf den Schenkeln jeweils angegeben, bei unserem Katheter als „Priming Volume“ (siehe Bild) aber auch auf den Schenkeln in „CC“ also cubic centimeters oder ml. Um eine systemische Gerinnungswirkung zu vermeiden, sollten diese Volumina vor Benutzung abgezogen werden – also nicht einfach drauflosspritzen!

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3 Kommentare

  1. Ich hab mal einen unserer Nephrologen gefragt: „Und was macht ihr jetzt, wenn der Katheter mit Tauroloc geblockt ist und er lässt sich ums Verreck*** nicht aspirieren?“

    Antwort: Schulterzucken. Lächeln. Und: „Was soll man machen … reinspülen halt … hilft ja nix.“

    Ideal nicht, aber scheinbar zu überleben.

  2. Was möchte ich noch dazu sagen, dass V.subklavia nur als Ultima Ratio verwenden. Es kommt oft zu einer Gefässstenose und für ein Shunt auf ipsilateraler Seite ist vorbei.

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