Streit zum Tonus

Der Chirurg meckert und meckert und meckert… es presst, ich seh` nix und am Schluss kommt „Holen Sie jetzt endlich jemanden, der was kann!“… dein TOF zeigt 0 von 4 und es kotzt dich an, immer wieder zu sagen, dass ausreichend relaxiert ist… wer hat nun recht? Kann man Bänder am Ende doch relaxieren? Hilf Rocuronium gegen zwei linke Hände am Trokar?

Opisthotonus

Nun, beide haben Recht. Erschreckenderweise darf der Chirurg auch mal recht haben, auch wenn wir das nie öffentlich zugeben würden. Nun, warum? Also warum haben beide recht? Nicht warum wir das nie zugeben würden. Die TOF-Messung kann 0/4 zeigen und trotzdem spannt`s am Abdomen!

Muskel und Muskel unterscheiden sich in ihrer Empfindlichkeit hinsichtlich Relaxantien. Je feiner eine Muskulatur innerviert ist (Augen, Finger) desto empfindlicher ist sie auf Relaxantien. Das Zwerchfell an sich gehört eher in die Kategorie grobschlächtiger Schwerarbeiter, die Zungengrundmuskulatur und der Pharynx liegen irgendwo dazwischen. Moerer/ Bittner/ Hinz und Sydow haben in kleiner Fallzahl die Relaxation und Erholung von Adductor pollicis, Diaphragma und Orbicularis oculi unter 2 x ED95 mit Rocuronium (also die mit 0,6 mg/kg übliche Einleitungsdosis) verglichen und zeigten, dass der Adductor als primärer Messort als erstes vollständige Relaxation zeigt, während Zwerchfell und Orbicularis oculi noch unvollständig relaxiert sind. In der Erholung war das Zwerchfell vor Orbicularis und Adductor ansteuerbar. [Moerer, Bittner, Hinz, Sydow – Neuromuskuläre Wirkzeiten von Rocuronium am Diaphragma, Musculus adductor pollicis und orbicularis oculi in zwei Altersgruppen – AINS (April 2005) 40(4):217-224)] Wir überschätzen also bei Einleitung den Relaxierungsgrad (Der Patient hustet noch) und sind eher auf der sicheren Seite was das Zwerchfell angeht, wenn der Adductor 4 mal vollständig zuckt. Trotzdem kann es noch zu einer Verlegung der oberen Atemwege kommen! Soll heissen: Unterschiedliche Muskeln, unterschiedlicher Relaxierungsgrad!

Wir messen was? Wir messen beim TOF letztlich akzelerometrisch die motorische Aktivität des Adductor pollicis (oder Orbiculars oculi oder der Unterschenkelextensoren) auf eine Serie von 4 supramaximalen Einzelreizen mit 2 Hertz Frequenz und einer Einzelimpulsdauer von 200 Millisekunden. Mit jedem Reiz lösen wir eine Einzelzuckung aus. Diese folgt sozusagen einer Einzeldosis Acetylcholin. Supramaximal ist dabei ein Reiz der über die Eichmessung ermittelt eine maximale Auslenkung der Einzelzuckung hervorruft, meist bewegen wir uns bei 40 bis 60 mA je nach Stimulationsort.

TOF „train-of-four“ 2Hz 0,2 ms Impulsdauer, supramaximale Reize (40-60 mA)

Dann messen wir noch das Verhältnis von der Stärke der Ausschläge beim ersten und vierten Impuls und nennen das ganze TOF ratio oder T4/T1 ratio. Mit zunehmender Rezeptorbesetzung (ab etwa 70%) wird der 4. immer schwächer bis schliesslich Schlag 4, 3, 2 und letztlich alle Schläge wegfallen. Man spricht von „fading“ Umgekehrt nutzen wir die Ratio zur Extubation, idealerweise extubieren wir bei Rückgang der Relaxation jenseits der 90%.

fading: Abnahme der Muskelaktivität in Abhängigkeit von der Rezeptorbesetzung an nikotinergen Acetylcholinrezeptoren der muskulären Endplatte durch nicht depolarisierende Muskelrelaxantien (NDMR)

Am selben Muskel sind Einzelreizstimulation und Willkürmotorik zwei Paar Stiefel! TOF sind 4 Einzelreize, die Frequenz liegt bei 2 Hertz. Die Acetylcholinkonzentration hat also reichlich Zeit zwischen den Reizen abzufallen (2 Hertz heisst der Abstand sind 500 ms, 200 davon sind box-shape Stimulus, 300 ms Erholungszeit). Wenn wir entscheiden, dass wir einen Muskel anspannen, dann bringen uns Einzelzuckungen nicht viel, da fiele jede Gabel zu boden – ein Muskel braucht eine Dauerspannung. Damit wir solche willkürliche Aktivität entfalten können schicken wir Salven von Aktionspotentialen mit steigender Frequenz abhängig von der Zielspannung los. Ab etwa 10 Hertz AP-Frequenz verschmelzen Einzelzuckungen zu einer etwas zittrigen Anspannung, ab 40 Hertz wird da dann Kraft draus und jenseits davon wird es ein Krampf… Mediziner sprächen von der Tetanie, wir machen uns das dann auch beim PTC zunutze:

PTC – posttetanic count 50 Hz

Was hierbei passiert ist zweierlei. Durch die hohe Frequenz „potenzieren“ sich das im synaptischen Spalt verfügbare Acetylcholin von Einzelquanten zu Kontinua und das aus dem endoplasmatischen Reticulum freigesetzte Calcium – es kommt zu einer Dauererregung aufgrund grosser anhaltender Mengen Acetylcholin und unvollständiger Calcium-Rückverteilung mit Daueraktivierung von Aktin/Myosin.

Was heisst das jetzt?

  1. Während wir beim TOF aufgrund der niederen Frequenz immernoch 0/4 messen, kann es aufgrund der mit 40-110 Hz wesentlich höheren willkürmotorischen Innervation der Muskulatur durchaus sein, dass es unten im Abdomen schon kräftig spannt.
  2. Wenn ich sicher sein will, dass ausreichend relaxiert ist, muss ich bedenken, dass unterschiedliche Ansteuerungen dem TOF und dem Tonus zugrundeliegen. Da der PTC sozusagen Willkürmotorik emuliert, läge hier eine Möglichkeit der Überprüfung. 0/10 PTC sprächen eher dafür, dass unser Chirurg besser Internist geworden wäre. 10/10 PTC könnten ein Hinweis sein, dass es sich lohnt die Zeitung und die Kaffeetasse wegzulegen und nachzurelaxieren.
  3. Das Ziel unserer Arbeit ist am Schluss ein optimales Ergebnis für den Patienten. Angesichts der einfachen Revertierung unter Rocuronium ist – lässt man den Kostenaspekt einmal aussen vor – eine niedrigadäquate Nachrelaxierung nicht mehr mit einem hohen Überhangrisiko vergesellschaftet. Im Zweifel braucht es eben optimale Operationsbedingungen. Punkt. Und ähm… je nach Zeitpunkt reicht ja durchaus auch mal die halbe ED95 (für Rocuronium also 0,15 mg/kg oder weniger) oder ein guter Schuss Propofol…



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