Succinylcholin Rocuronium Atracurium Mivacurium… man nehme?

So, es geht mal wieder um das ideale Muskelrelaxans… es sollte:

  • schnell wirken, z.B. für die RSI, d.h. idealerweise im Bereich um 60 s ohne damit ewigen Nachhang zu zeitigen
  • kurzwirksam sein, damit es gut steuerbar ist und bei CICO (‚cannot intubate, cannot oxygenate/ventilate‘) schnell wieder Spontanatmung zu möglich wird.
  • organ- und enzymunabhängig abgebaut werden, damit es bei Nieren- oder Leberinsuffizienz nicht kummuliert (oder bei Esteraseatypien/-mangel nachhängt)
  • verlässlich und messbar (TOF/PTC) ausreichend tief relaxieren
  • keine wirksamen oder toxischen Metaboliten bilden
  • kein Histamin freisetzen
  • hypoallergen sein
  • ein nichtdepolarisierendes MR sein, um Muskelkater, Hyperkaliämie und Rhythmusstörungen zu vermeiden
  • nur am nikotinergen Acetylcholinrezeptor Wirkung zeigen, um Ganglienblockaden zu vermeiden
  • nicht ZNS-, muttermilch- oder placentagängig sein, um ZAS und relaxierte Kinder zu vermeiden
  • kein MH-Trigger sein

Um die Frage, ob es das bisher gibt vorweg zu beantworten: in Reinform nein. Als Kombination von Rocuronium/Sugammadex allerdings kommt man schon verdammt nah dran. RocuDex yeah!

Warum favorisiere ich diese Kombi? Also, von oben nach unten:

  • schnelle Wirkung: in einer Dosierung von 0.9-1.3 mg/kg (meist 1.0 mg/kg) zur RSI wirkt Rocuronium (Esmeron) vergleichbar schnell wie Succinylcholin und bietet ähnlich gute Bedingungen.
  • kurzwirksam ist Rocuronium alleine nicht! Zur Not lässt sich aber eine RSI-Standarddosis direkt nach Gabe mit 16 mg/kg Sugammadex antagonisieren. Innerhalb der nächsten 24 Stunden ist eine Rerelaxierung dann aber nur noch mit Succinylcholin oder Benzylisochinolinen (Atracurium, Mivacurium) möglich
  • die Elimination erfolgt zu 80% unverändert biliär und 20% direkt renal ohne relevante Enzymbeteiligung
  • die Relaxierung ist verlässlich, langandauernd und der Messung zugänglich
  • es entstehen keine relevanten Metaboliten
  • Aminosteroide verursachen keine Histaminliberation und sind
  • vergleichsweise wenig allergen
  • NDMR und rezeptorspezifisch, keine kardialen und vegetativen Nebenwirkungen, allenfalls leicht vagolytisch
  • Nicht ZNS-, muttermilch- oder plazentagängig
  • kein MH-Trigger

So… und nu? Blöd wird es halt bei Allergien gegen Sugammadex oder einer schweren Niereninsuffizienz, für die die Daten für Sugammadex nicht ausreichen…

und die anderen so? In Kurzform die No-Gos:

  • Succinylcholin: bei atypischen Cholinesterasen Überhang bis zu mehreren Stunden!, Histaminliberation, allergen, MH-Trigger, Hyperkaliämie bei Verbrennungsopfern, Immobilisation, Niereninsuffizienz, Arrhythmien, Muskelschmerzen durch Depolarisationszuckungen
  • Atracurium: qualitativ nicht für RSI geeignet, nicht direkt vollständig antagonisierbar, als Racemat toxisches Laudanosin, allergen, Histaminliberation
  • Mivacurium: qualitativ nicht für RSI geeignet, bei atypischen Cholinesterasen Überhang bis zu mehreren Stunden möglich, allergen, Histaminliberation (!)

Alla: RocuDex Freunde… fast in, fast out, no allergies, no cardiac worries….

Und für die Freunde der cost-effectiveness… ja, Sugammadex ist teuer, der Effekt einer sicheren Antagonisierung auf das outcome ohne hypoxischen Hirnschaden und alle Folgekosten ist – bei aller Seltenheit – mehr als beträchtlich. Nehmen wir Deutschlands höchst dotierten Arzthaftungsfall mit 800000 Euro… das sind mehrere tausend übliche Sugammadexdosen, auch wenn diese Rechnung – ich bin mir dessen bewusst – so zu einfach gelagert ist.

Bissel was zum lesen?

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI): Verwendung von Succinylcholin – Aktualisierte Stellungnahme der DGAI 2002 In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Band: 43, Nummer: 12, 2002, p. 831.

Sørensen, Bretlau, Gätke – Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth 2012: 108: 682-689

Und wesentlich aktueller:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33837951/

Dabei ist vor allem interessant, wenn Rocuronium >1,4 mg/kg schneller anschlägt und bessere Bedingungen bietet, wo ist die Antagonisierungsgrenze der empfohlenen 16mg/kg Sugammadex, d.h. wie weit könnte man den ‚multiple ED95‘-Ansatz treiben, um noch eine sofortige Revertierung – und das ist ja die Voraussetzung für die Sicherheitsargumentation gegenüber Succi – zu halten? Und ist eventuell damit sogar eine Zeitersparnis auf deutlich unter 1 Minute zu erreichen? Fragen über Fragen…

PS ED95 (Effektivdosis zur Erreichung 95%iger Relaxation) ist für Rocuronium 0,3 mg/kg, Intubationsdosen sind typischerweise 2fache ED95, 1,2 mg/kg ist damit für Rocuronium schon 4x ED95… typische onset Zeit ist 60-90 Sekunden, länger bei geringerer Dosis…

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