Danke an Stefan: Ketofol

Stefan, der sich selbst als „Feld-, Wald- und Wiesenanästhesist bezeichnet hatte auf den KetaDor-Artikel mit Hinweisen zu Ketofol kommentiert. Erstmal ein Danke dafür und ein „Sollten wir den Ehrentitel FWWA“ nicht schützen lassen? Ich fühl mich damit auch wohl :).

Nun, Ketofol ist ein Kunstwort aus den beiden Bestandteilen einer Medikamentenkombi aus Rettungsdienst und ambulanter Anästhesie – Ketamin und Propofol.

Ketamin kennen wir meist aus der Analgosedierung in Trauma und Verbrennungspatienten. Seine Vorteile sind der Erhalt der Schutzreflexe, sympathikotone Wirkung und die Kombination von Analgesie und Dissoziation, Nachteile sind Hypersekretion, Laryngospasmusgefahr und psychotrope Effekte, so wie mögliche negative Effekte der Sympathikotonie bei Patienten mit KHK bei Tachykardie und Inotropie. Ketamin kommt als S-Ketamin oder als Racemat in den Handel. Typischerweise kombiniert man es mit Dormicum zur Abschirmung vor den erwähnten psychomimetischen Effekten, was gerade bei älteren Patienten i. Hinblick auf Überhang und paradoxe Reaktion schwierig sein kann.

Propofol ist eines der liebsten Kinder der Anästhesie, gut steuerbar, relativ kurzwirksam, antiemetisch aber leider nicht analgetisch, dafür negativ inotrop und direkt vasodilatierend, ergo eher problematisch in Hypovolämie (Alter!) und kardialer Beeinträchtigung. Ach ja, die Schutzreflexe schiesst man sich mit Propofol auch gern mal aus. Dafür dämpft es den laryngealen Reflexbogen.

Ich selber mische nicht dafür vorgesehene Medikamente nicht in einer Spritze, gerade bei Propofol mit seinem hohen Risiko bakterieller Besiedelung ist das ein Thema. Die rechtlichen Implikationen zum aus dem AMG folgenden Definitionen von Medikamenten und deren Zubereitungen machen eine solche Anwendung auch gerade in Deutschland schwierig. Die hazseigene Apotheke wiederum dürfte das aber. Aber das ganze liesse sich ja auch prima aus zwei Spritzen und/ oder via Dreiwegehahn dosieren.

Nun, Stefan kombiniert für Schulter-, Hüft- oder Frakturrepositionen 50 mg S-Ketamin und 50 mg Propofol in gesamt 10 ml, ergo je 5 mg pro Milliliter und gibt als Heuristik 4 ml initial, ggf. erneut 2 ml bei unzureichender Sedierung. Es wären also Dosen von 20/20 und 10/10. Sind 50/50 gegeben, legt er mit wenig Propofol nach. Für mich klingt das recht gut: Propofol schirmt unseren Patienten ab, Ketamin erhält den Blutdruck und macht in Kombination weniger Hypotonie bei analoger Sedierungstiefe und vermutlich noch teilweise erhaltenen Schutzreflexen. Die Hyperreflexie wird durch Propofol gemindert. Antiemetische Effekte können vermutet werden. Ein relativ zügiges Aufwachen sollte gerade bei der 4ml/ 20/20-Variante gut möglich sein. Ein bisschen eine eierlegende Wollmilchsau der Kurzanalgosedo… cave: Nüchternheit bleibt trotzdem Voraussetzung. Ein Aspirationsrisiko bleibt.

Übrigens lassen sich Repos gerade der Schulter mitunter auch schnell in Regionale durchführen, mit einem kurzwirksamen ISB habe ich da gute Erfahrungen gemacht. Typischerweise atmet und schluckt der Patient da ja selber. Was Hüfte und UEx-Frakturen angeht müsste man für die niedrigdosierte (und idealerweise einseitige) SPA mit z.B. Ampress halt lagerungstechnisch beikommen und den Kompartmentdruck gerade im Unterschenkel im Blick haben… viele Optionen und ein weites Feld…

Saubere Studien für den oben genannten Bereich fehlen, hier zumindest eine RCT aus der Colonoskopie/Gastroenterologie: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26329313/

Ein Kommentar

  1. Ich gebe persönlich auch gerne aus zwei Spritzen – so kann man je nach gewünschtem Effekt variieren, also mehr Analgesie oder mehr Sedierung. Außerdem lasse ich die Patienten erst einschlafen mit Propofol und warte ein wenig bis ich Esketamin gebe, um die Wahrscheinlichkeit für einen „Trip“ zu reduzieren.

    Ein anderes Kochrezept, welches mir mal untergekommen ist, verwendet doppelt so viel Propofol (selber Gedanke, weniger psychische Nebeneffekte): 100 mg Propofol entsprechend 10 ml + 50 mg Esketamin entsprechend 2 ml + 8 ml NaCl. Ergibt zusammen 20 ml, lässt sich milliliterweise titrieren.

    Zu guter letzt kann man als Anästhesist ja auch mit Opioiden umgehen und kann wunderbar mit Sufenta + Propofol sedieren, bei jüngeren Patienten auch mal mit etwas „Unterlage“ durch Midazolam …

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