C1-Esteraseinhibitormangel

Nen dicken Hals zu haben, das kennt man ja durchaus aus dem schönen Alltag mit den lieben Kollegen, aber egal wie sch…ön der Klinikalltag so ist, man schwillt meist wieder ab. Es gibt nun aber Zeitgenossen, die haben sozusagen von Geburt aus besagten dicken Hals, beziehungsweise eine wenig lokalisierte generelle Schwellneigung. Wie das? Nun, wir sprechen über das hereditäre Angioödem oder angioneurotische Ödem durch C1-Esterase-Inhibitormangel. Früher auch gern Quincke-Ödem, wobei diese Begrifflichkeit sich irgendwie zunehmend für alle oropharyngealen Ödeme einzubürgern scheint. Nun, das ist historisch nicht richtig. Bezug nehme ich dabei auf die deutsche Leitlinie Hereditäres Angioödem durch C1-Inhibitormangel. Hübscherweise gab es hier 2019 eine Novellierung.

perinuchale Schwellung am Froschmodell

Also. Es gibt ein Komplementsystem. Es ist ein Teil des humoralen unspezifischen Immunsystems. Seine Endstrecke ist der MAC – nein, nicht anästhesiologisch minimal alveolär, sondern der Membranangriffskomplex. Gleichzeitig wirken einige der Bestandteile des Systems als Botenstoffe zur Leukozytotaxis (also „Lockstoffe für immunkompetente Zellen“) und unterhalten damit die Immunreaktion mit eben lokalem Ödem, ggf. Bronchospasmen, etc…

Wie immer wenn ein Prozess potentiell risky für das Gesamtsystem ist, muss er hochgradig reguliert sein. Typischerweise geschieht das in Form einer Kaskade von Enzymaktivierungen mit Rückkopplungsmechanismen. Enzyme insofern, als ein Grossteil der Komplementfaktoren als Proteasen durch Spaltung sozusagen die nächste Ebene von inaktiver zu aktiver Form überführen. Um einen Kollegen zu zitieren, es gibt also „einen Arsch voll von Komplementfaktoren“. Welche merken wir uns davon? C1q und die C3-Convertase. Warum? Weil C1q den klassischen Weg über mit Antikörpern opsonierte Fremdoberflächen aktiviert und weil alle drei üblicherweise zitierten Aktivierungswege zur C3-Convertase führen. Die drei Aktivierungswege sind der klassische Weg (AK) über ortsgebundene Antikörper, die über C1q zur Aktivierung der Kaskade führen, der alternative Weg über Hydrolyse vund Aktivierung von C3 an bakteriellen Oberflächen und der Lektinweg über Kohlehydratoberflächenstrukturen auf Bakterienmembranen.

Nun, aber was passiert beim hereditären Angioödem (HAE) mit C1-Esteraseinhibitormangel? Zunächst einmal kommt das ganze geschätzt mit einer Inzidenz von 1,5/100000 als autosomal-dominante Erkrankung vor, etwa 20% entstehen nichtfamiliär im Sinne einer Spontanmutation. Man unterscheidet zwei Typen: Den häufigeren Typ I ohne Genexpression (85%) also ohne wesentliche Proteinsynthese und Typ II mit dysfunktionalem Protein. Heisst in der quantitativen Messung ist bei Typ I C1-Inhibitor stark vermindert, bei Typ II weitgehend normal.

Aber was tut selbiger nun? Er reduziert normalerweise die spontane Autoaktivierung von C1 und unterdrückt die Aktivität von aktiviertem C1, bremst also die Komplementkaskade. Auf einer weiteren Schiene bremst es das Kallikrein-Kinin-System, so dass es zu einer geringeren Bradykininfreisetzung kommt, die normalerweise zu lokalen Ödemen führen würde. Warum? Weil Bradykinin über eigene Rezeptoren analog dem Histamin zu Gefässdilatation und Permeabilitätssteigerung (via den B2-Rezeptor) führt – ergo zu Ödemen. Nebenbei bemerkt wirken Antihistaminika hier eben genau deshalb nicht, weil sie Histaminrezeptorblocker sind, aber eben nicht an Bradykininrezeptoren wirken.

Klinisch im Vordergrund stehen „Ödemattacken“ – primär der Haut allerdings in der Regel ohne Juckreiz, dafür mit Spannungsschmerz, anders als bei Histamin reden wir von wenigen Stunden bis zu einer Woche, es sind also keine flüchtigen Ödeme. Gastrointestinale Ödeme führen zu Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, ggf. zu Ileussymptomen – die Unterscheidung zum akuten Abdomen mit OP-Indikation ist oft nicht trivial. Lebensgefährlich können Larynxödeme sein. Sie treten typischerweise supraglottisch auf und oft innert 24 Stunden nach mechanischer Stimulation z.B. im Rahmen von HNO- oder Zahneingriffen. Andere Auslöser sind Infektionen oder Stress.

ACE-Hemmer verringern durch Hemmung des Angiotensin-Converting Enzyme das auch Bradykinin prozessiert den Bradykininabbau. Beim HAE sind sie entsprechend kontraindiziert!

Klinisch haben wir also Hautödeme, Magen-Darm-Schmerzen und ggf. Larynxödeme, laborchemisch bestimmen wir Konzentration und Aktivität des C1-Inhibitors im Serum (und C4) und finden den Test bewiesen mit über 50% Absenkung ggüber Norm.

Für unseren Patienten sind zunächst ein mal Aufklärung und Notfallausweis führend. Eine Anbindung an ein entsprechendes Zentrum tut not. Gerade im Hinblick auf eine mögliche heimbasierte i.v.-Dauertherapie. Östrogene und ACE-Hemmer werden abgesetzt als Auslöser/ Aggravatoren (Sartane werden obwohl unklar ebenfalls abgesetzt). Hinsichtlich der Therapie gibt es Dauertherapie- und Bedarfsregime, die die Patienten selbst anwenden können sollten.

Im Akutfall ist vor allem bei Gesichtsödemen (und den in mindestens einem Drittel begleitenden Larynxödeme) aufgrund der prolongierten Atemwegsverlegung eine zügige Therapie notwendig. Die Intubationsbedingungen können sich rasch verschlechtern bis zum CVCI (cannot ventilate, cannot intubate), so dass CMAC, Fiberoptiken und Koniotomieset zumindest vor dem geistigen Auge griffbereit sein sollten.

Medikamentös kommt C1-Inhibitor-Konzentrat zum Einsatz und emuliert somit die normale Kaskadehemmung. Bei 20 IE/ kg ist innert 30-60 Minuten mit einer klinischen Besserung der Ödeme zu rechnen. Nochmal: innerhalb einer STUNDE (!). Zügiges Handeln ist also der Hauptfaktor für die Vermeidung unschöner Atemwegskomplikationen, die sich nur mit Zeitversatz behandeln lassen. Ich hatte zweimal bisher das zweifelhafte Vergnügen eines fulminant verlaufenden, weil sekundären und bis dato unbekannten Angioödems. Beide waren glücklicherweise intubabel… allerdings eher mit Glück (und Cookstab)…

20 IE/ kg Berinert (C1-Inh-Konzentrat) ergo bei 70 kg 1 Ampulle à 1500 IE.

Weiterhin steht Icanibant zur Verfügung. Was ein wenig klingt wie eine Figur aus „The Hitchhiker`s Guide to the Galaxy“ ist aber nicht Slartikbartfasts kleiner Bruder, sondern ein Bradykininrezeptorantagonist und ein Strukturanalogon von Bradykinin ohne intrinsische Wirkung. Verabreicht wird Icantibant subkutan. Anders als bei Berinert können rebounds noch nach Stunden auftreten, so dass Folgeinjektionen notwendig sein können.

Icantibant Fertigspritze 3 ml à 30 mg subkutan, ggf. repetitiv bis maximal 3x 30 mg s.c.

In der Dauertherapie kommen noch rekombinante C1-Inhibitorpräparate zur Anwendung, Androgene (Danazol, Oxandrolol) zeigen sich in der Dauertherapie wirksam. Interessanterweise kommt auch Tranexamsäure in einer Dosierung bis zu 3 g pro Tag (20-50 mg/d, Minimaldosistitration) zur Anwendung.

Zum Schluss erinnern wir uns nochmal gerade als Anästhesisten daran, dass mechanische Reizungen zu den Triggern gehören und damit z.B. die Intubation oder Zahneingriffe als lokal spezifische Gefahrenquelle zu betrachten sind. Was heisst das? Prophylaxe!

VOR INTUBATION/ ZAHNEINGRIFF/ HNO-OP: 1000 IE Berinert (Erw.), 15-30 IE/kg (Kinder) innerhalb 6 h präOP




Ein Kommentar

Kommentar verfassen

Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden.