Levosimendan

Manchmal wünscht man sich ja in der Intensivtherapie so ein bisschen die eierlegende Wollmilchsau… also etwas, das die Inotropie verbessert, den peripheren Widerstand senkt, den Sauerstoffbedarf zumindest nicht erhöht, wenig proarrhythmogen ist und einem nicht die Vorlast weghaut… nun, gibt es sowas in guter Näherung? Jaaaaa… Love-simendan… ähm…. Levo…. Levosimendan. Nein, ich bekomme keine Prozente… In der Packung heisst der Spass dann Simdax und hat konsequenterweise die Zulassung für die Kurzzeittherapie der schweren Herzinsuffizienz und den kardiogenen Schock. Gegenüber Dobutamin scheint es effektiver im Hinblick auf die hämodynamische Stabilisierung und mit geringerer Sterblichkeit vergesellschaftet.

Also…. Inodilatatoren (klingt so urologisch/ gynäkologisch also auch mal Inodilatoren) kennen wir ja nun schon von den Phosphodiesterasehemmern, die aber so ungünstige Wirkungen auf die Thrombozyten und manchmal deletäre Bolusfolgen auf den Blutdruck und die Frequenz zeitigen. Während die PDEI über intrazelluläre Kaskaden durch Erhöhung des cAMP und die dadurch folgenden Calciumströme die Kontraktilität steigern, lässt Levosimendan dieselben weitgehend in Ruhe, das Calcium stabil und macht als „Calciumsensitizer“ genau das mit dem kardialen Troponin: Levosimendan bindet an Troponin C und verstärkt die Aktin/ Myosinbindung und damit die Kontraktilität interessanterweise ohne relevanten Anstieg des Sauerstoffbedarfs. Schönerdings hat das ganze keinen Einfluss auf die Relaxation, die geschieht systolisch unbeeinträchtigt, da ja der Calciumgehalt an sich unverändert bleibt. Erst in höheren Dosen hemmt Levosimendan auch die Phosphodiesterase analog Biperiden/ Imidazol-PDEI. Peripher aktiviert Levosimendan ATP-abhängige Kaliumkanäe der arteriellen Strombahn (ja, auch der pulmonalen!) und senkt damit die Nachlast ohne wesentlichen Einfluss auf venöses Pooling oder Vorlast. Ergo ist unser Einsatzgebiet die Herzinsuffizienz und der kardiogene Schock, dank der Senkung des pulmonalarteriellen Drucks der Theorie nach auch die Rechtsinsuffizienz (und damit die globale auch…).

Wir geben initial 6-24 mcg/kg KG über 10 Minuten als loading dose und dann kontinuierlich 0,05-0,2 mcg/kg/min für 24 h. Die Eliminations-HWZ liegt mit 1 h sehr niedrig und ja, das ist zu schön, um wahr zu sein. So schöne Effekte und dann auch noch gut steuerbar? Leider gibt es einen Metaboliten mit dem klingenden Namen OR-1896, der pharmakologisch aktiv ist und ungünstigerweise eine HWZ von 80h aufweist… flugs nach Faustformel 80h x 5 gerechnet und die Elimination dauert knappe 2 Wochen… seufz

Nun, kombinieren lässt sich das sinnvollerweise mit Dobutamin und Noradrenalin, es macht selbst kaum Rhythmusstörungen, nur Kopfschmerzen treten häufiger auf. Falls man doch mal den Blutdruck zerhaut, sanft (!, Herzinsuffizienz und so…) mit Noradrenalin gegensteuern. Wo man nochmal darüber nachdenken sollte, ob der Mechanismus der Wirkung passt, wäre z.B. die Aortenstenose, enger Ausflusstrakt und periphere arterielle Vasodilatation bei mehr Kontraktion klingt eher so nach no go, ergo: KI höhergradige Aortenstenose, HOCM. etc…. andere Kontraindikationen sind aufgrund des Abbauweges die schwere Leber- und Niereninsuffizienz, Rhythmusstörungen und interessanterweise die schwere Hypotonie… In höheren Dosierungen kann analog zu den PDEI eine Thrombopenie auftreten.

Follath, F., et al.: Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 360, 166 202 (2002).




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