Kontrazeptiva und perioperative Medikation

Ist es nicht schön, wenn ein neuer Mensch das Licht der Welt erblickt? So unschuldig und rein und – ähm mitunter etwas unerwartet…

Worum geht’s heute? Um Wechselwirkungen von Kontrazeptiva und unseren Alltagsmedikamenten. Sind wir ehrlich, wir klären oft nicht so genau darüber auf, dass es nach bestimmten Medikamenten sinnvoll ist, zusätzlich physikalisch (z.B. mittels „Lümmeltüte“) zu verhüten oder einige Tage auf andere Formen sexueller Erbaulichkeit zu setzen, bei denen keine Spermien den Vaginalkanal hochstrudeln können. Sollten wir aber. Juristisch könnte man da, wenn man plötzlich schwanger wird, obwohl man chemisch verhütet hat, nach Operation und Medikation den Blick auf den/die Anästhesisten/-in richten und fragen ‚Warum hast du mir nichts dazu gesagt?‘. Und mit was? Mit Recht!

Also: Bei Frauen im gebärfähigen Alter bei Gabe bestimmter Medikamente darüber aufklären, dass der Schutz der Kontrazeptiva ggf. vermindert ist und man deshalb zusätzlich anders verhüten muss!

Aber wann? Bei welchen Medikamenten? Und wie lang?

Grundsätzlich ist es sinnvoll, bei allen Frauen im gebärfähigen Alter, die eine Allgemeinanästhesie erhalten sollen, darauf hinzuweisen, dass sie im nächsten Zyklus mit einem Wirkverlust der Kontrazeption rechnen müssen. In der Regel dürften 7 Tage barrierebildene Zusatzverhütung, nicht vaginalinvasive Technik oder Abstinenz genügen.

Warum nun? Prinzipiell gibt es verschiedene Formen möglicher Interaktion. Im weitesten Sinne sind das üblicherweise Enzyminduktion oder Inaktivierung durch z.B. Komplexierung.

Die gängigen Kontrazeptiva sind Hormonpräparate in verschiedenen, gabezeitpunktabhängigen und variablen Verhältnissen von Östrogen und Gestagen. Östrogene wirken hier suppressiv auf die GnRH/LH/FSH-Achse und unterdrücken die Follikelreifung und Ovulation, Gestagene erschweren den Spermien das Schwimmen durch zäheren Schleim und die spätere Einnistung im veränderten Endometrium.

Als Hormone werden diese Präparate nun über Cytochrom P450 abgebaut, dann via UDP-Glucuronyltransferase glucuronidiert und über Galle und Urin ausgeschieden. Heisst für uns, CYP-/UGT-Induktoren der passenden Cytochrome (z.B. der ubiquitäre Grapefruitsaft oder aber Barbiturate wie Thiopental) und der UDP-Glucuronyltransferase führen zu vermehrtem Abbau der Hormonpräparate und damit Wirkminderung mit Zunahme der Wahrscheinlichkeit unerwarteten Familienzuwachses 9 Monate nach OP.

Östrogene unterliegen zusätzlich einem enterohepatischen Kreislauf, heisst, sie werden bakteriell deglucuroniert und reabsorbiert. Zerschiessen wir perioperativ die Darmflora zum Beispiel durch Cephalosporine und Metronidazol, dann geht dieser Reabsorptionsanteil verloren.

Dann gibt es wie erwähnt noch die Möglichkeit der Inaktivierung. Sugammadex lagert sich nicht nur gern an Steroidderivate wie Rocuronium an, sondern kuschelt erwartungsfroh auch mit den ‚richtigen‘ Sexualhormonen, ergo auch mit Östrogenen und Gestagenen mit der Folge des Wirkverlustes. Übrigens mal ein Beispiel warum es sich lohnt zu wissen, dass es verschiedene Klassen nichtdepolarisierender Relaxantien (Benzylisochinolone und Steroidderivate) gibt! Durch Komplexbildumg von Sugammadex und hormonellen Kontrazeptiva kommt es zum Wirkverlust.

Lange Rede, kurzer Sinn:

Frau im gebährfähigen Alter + Kontrazeption + Allgemeinanästhesie = Aufklärung über Wirkverlust der Kontrazeption mit Risiko ungewollter Schwangerschaft und ggf. Empfehlung zu Formen zusätzlicher Verhütung.

Jetzt schauen wir uns für ein paar gängige Medikamente noch kurz die Hinweise in den Beipackzettel an… was schreiben die Hersteller (gemäss www.compendium.ch)? Cave: es werden nur Stellen zur Verminderung der Wirkung von Kontrazeptiva erwähnt, es gibt dennoch Interaktionen (z.B. bei Midazolam), bei denen orale Kontrazeptiva die Wirkungsdauer verändern!

  • Propofol, Midazolam, Ketamin
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  • Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil
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  • Naloxon
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  • Atracurium, Rocuronium
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  • Succinylcholin
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  • Sugammadex
    • „[…] bei der Gabe von 4 mg/kg Sugammadex der Gestagen-Spiegel soweit reduziert wird […], wie wenn eine Tagesdosis des oralen Kontrazeptivums 12 Stunden zu spät eingenommen wurde, was zu einer Wirksamkeitsabschwächung führen kann. Bei Estrogenen ist der zu erwartende Effekt geringer. Daher wird die Anwendung einer Bolusinjektion von Sugammadex als äquivalent zu einer vergessenen Tagesdosis des hormonalen oralen Kontrazeptivums […] angesehen. Falls ein orales Kontrazeptivum am Tag der Operation verabreicht wird, sollte für Massnahmen auf die Packungsbeilage (Ratschlag hinsichtlich vergessener Dosis) des oralen Kontrazeptivums Bezug genommen werden.
    • Im Falle von nicht-oralen hormonalen Kontrazeptiva muss die Patientin eine zusätzliche barrierebildende Verhütungsmethode während den nächsten 7 Tagen anwenden. Zusätzlich soll auf die Angaben in der Packungsbeilage des Kontrazeptivums verwiesen werden.“
  • Cefuroxim
    • „Wie andere Antibiotika auch, kann Cefuroxim die Darmflora beeinträchtigen, was zu verminderter Oestrogen-Resorption und Wirksamkeit von kombinierten oralen Kontrazeptiva führen kann.“
  • Metronidazol
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  • Amoxicillin
    • „Während einer Behandlung mit Amoxicillin kann durch die Beeinträchtigung der Darmflora die enterohepatische Zirkulation oraler Kontrazeptiva vermindert oder ganz eliminiert werden. Dadurch wird die Wirksamkeit der Kontrazeptiva herabgesetzt.
  • Clindamycin
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  • Dexamethason, Ondansetron
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  • Metoclopramid
    • „Die systemische Resorption und die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva können verringert werden. Daher empfiehlt es sich, zusätzliche empfängnisverhütende Massnahmen zu ergreifen.“
  • Paracetamol, Ibuprofen, Novalgin
    • -/-
  • Pantoprazol
    • „Bei Interaktionsstudien mit Arzneimitteln, die über dasselbe Enzymsystem metabolisiert werden, wie Carbamazepin, Diazepam, Glibenclamid, Nifedipin und einem oralen Kontrazeptivum, welches Levonorgestrel und Ethinylestradiol enthielt, liessen sich jedoch keine klinisch bedeutsamen Wechselwirkungen nachweisen.“

Die Liste ist nicht vollständig. Eigeninitiative und Bewusstsein lohnt. Dran denken und aufklären!

Nebenbei bemerkt, mit den möglichen Interaktionen in Schwangerschaft und Stillzeit (Wirkungen von Medis auf Organogenese, Uterusperfusion, Ductus Botalli, Lungenreife, Asthmarisiko, verändere Plasmaeiweissbindung, etc., etc…) haben wir uns noch gar nicht beschäftigt…

Also: Bei Antibiotikagabe, Bridion und MCP cave hinsichtlich der verringerten Wirkung von oralen Kontrazeptiva.




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