Vena anonyma blind punktieren?

Zunächst: Nein! Es gibt Ultraschall. Das ist ein historischer alter Hut aus Zeiten des blinden Stocherns. Wir punktieren heutzutage nicht mehr blind. Das ist einfach nur ein Artikel weil man das mit der Anonyma so oft noch hört. Im RD an intraossäre Zugänge denken, bevor wir wild im Mediastinum rumstochern! Ok, sind Arme und Beine ab und mit Tourniquets versorgt, bleibt einem ggf. keine andere Wahl, dann hilft es sich orientieren zu können. Bitteschön:

Veranschaulichung der Mündungswinkel

Hat man nix schalliges zur Hand und die oberflächlichen Jugularvenen sind nicht verwendbar weil total kollaptisch, die Subclaviae will man aus Angst vor der Punktion der Pleura und der mangelnden Komprimierbarkeit schonen, nun, dann kommt man vielleicht auf die Idee die tiefen Jugularvenen oder die sog. Vena anomyma zu punktieren. Die übrigens auch nicht komprimierbar ist und auch nah an der Pleura. Auch blöd irgendwie. Gelegentlich findet sich aber (im Feld und auf der Wiese) kein Material und keine periphere Vene mehr. Nun ja. Zunächst einmal nervt aber der Begriff. Das ist keine unbenannte Vene (english innominate vein *sic), sondern letztlich die Vena brachiocephalica – Punkt. Links wie rechts. Links etwas länger, rechts etwas kürzer. Warum? Ha, weil das Stück von der Einmündung besagter Vene vom Konfluens aus Subclaviae und Jugularis eben rechts etwas kürzer durch den Patienten läuft als links, schlicht, weil die Cava superior halt rechter als mittig im Körper liegt. Damit läuft die Vene auch links etwas stumpwinkliger (von oben etwa 60°), rechts etwas steiler hinter den Claviculae beginnend etwa am Sternoclaviculärgelenk.

Überhaupt sollte man sich so ein wenig die Anatomie klarmachen. Die Jugularvenen folgen der Trachea links und rechts neben dem Larynx nach proximal, laufen dann mit der unter dem Schlüsselbein laufenden Subclavia auf Höhe des Sternoclaviculargelenks zusammen und ziehen von links etwas flacher als von rechts zur Cava superior. Nachbarschaftliche Beziehungen pflegt man als Vene von Welt gern zu den Carotiden (man liegt davor und darüber), der Pleura (an der man elegant ventrokranial hinabläuft). Mittig liegen je nach Stichhöhe Larynxstrukturen, Trachea und oberes Mediastinum. Genug Dinge die man also eher nicht so gern perforiert… Man merkt ein wenig, wie wenig begeistert ich von diesem Zugang bin. Angeblich sei („bei korrekter Technik“ … ach, echt?) die Komplikationsrate gering (Pneu z.B. 0,2%) die Trefferate aber unabhängig von der Kreislaufsituation in den oberen neunzig Prozent… well.

Wie würde man es dennoch tun, falls man es täte? Der Patient liegt flach, Arme angelagert, Schultern etwas herabgezogen (ggf. durch Helfer). Kopfdrehung, soweit möglich zur Gegenseite. Wir suchen den Hinterrand des Sternocleidomastoideus und die Clavicula. Die Einstichstelle läge auf der Kreuzung einer Linie etwa 2 cm oberhalb der Clavicula und dem lateralen Rand des Sternocleidomastoideus. Wir stechen von kopfwärts mit etwa 20° abgesenkter Nadel in Zielrichtung Jugulum, damit ergeben sich Winkel zur Sagittalebene von knapp 45° von rechts („steiler“) und etwa 60° von links („flacher“) in 3 (re) bis 5 (li) Zentimetern Tiefe kömmt hoffentlich venöses Blut.

Nochmal: Ich halte das für eine antiquierte Technik mit gerade im Rettungsdienst unzulässigem Risiko für schwerwiegende Komplikationen (Pneu, Stroke, Blutung). Angesichts der Idee einen schnellen, wenig komplikationsbeladenen Zugang zu etablieren erinnern wir uns, dass wir gerade im Akutnotfall nach dreimaliger periphervenöser Fehlpunktion empfohlenermassen auf einen intraossären Zugang wechseln.

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