Mal wieder was Banales – Gefässpunktion mit US [inkl. pdf]

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Michel

So ein Gefäss -unabhängig davon ob Arterie oder Vene – ist ja ein dreidimensionales Gebilde. Das macht die Punktion mitunter nicht ganz so banal. Noch weniger im Ultraschall. Ein paar Ideen wie man sinnlose Unbill vermeidet:

  1. Das Schallbild hat eine Schichtdicke

Wir sehen ein zweidimensionales Abbild einer dreidimensionalen Struktur, sozusagen ein Summationsbild einer Scheibe Mensch. Der Bildschirm hat 2 Achsen – X und Y, das Schallfenster hat noch eine Schichtdicke Z. Was wir sehen ist die Summe der aus dem Volumen einer bestimmten Tiefe zurückgeworfenen Schallwellen. Soll heissen, feine Gefässe oder Nerven können in der Summation eventuell nicht zur Darstellung kommen: Ergo: Vorschallen und sich ein (bewegtes) Bild des zu punktierenden Areals machen.

2) SAX, LAX und anatomische Abweichler

Man mache sich bewusst, dass man zunächst einmal eine kurze (SAX short axis) und eine lange (LAX long axis) Achse darstellen kann, soll heissen: einmal schneiden wir unser Gefäss quer zu seiner Verlaufsrichtung und haben einen mehr oder minder runden oder elliptoiden Anschnitt, einmal schneiden wir es längs und stellen seinen Verlauf als etwa quaderförmigen länglichen Anschnitt dar – in einem geraden Gefässabschnitt. Für die Punktion natürlicher Gefässverläufe aber ist es wichtig sich klarzumachen, a) wo innerhalb des Gefässes unsere Schallebene und unsere Nadel liegt und b) was unser Gefäss davor und danach macht!

Punktion relativ zum Maximaldurchmesser/ Mitte
–> C perforiert trotz US-Darstellung „im Gefäss“

In der obigen Abbildung erkennt man, dass in der langen Achse zwar in allen drei Fällen A/B/C ein Gefäss mit darin liegender Nadel dargestellt wird, in der kurzen Achse perforiert Nadel C aber bereits, ohne, dass man das primär im Längsschnitt einmal erkannt hätte. Was tun? In der langen Achse das Bild so einstellen, dass die Gefässhöhe maximal wird (also „A“), d.h. die Schallebene in die Mitte des Gefässes platzieren.

Punktion entlang der Gefässachse oder mit abweichendem Winkel

Im zweiten Bild winkeln wir unsere Stichrichtung in unterschiedlichem Mass zur Hauptachse des Gefässes. Idealerweise steht unser Schallfenster rechtwinklig auf der Längsachse wie in „A“. Tut er das nicht verschiebt sich im idealrunden Querschnitt das ganze zur Ellipse (A -> B). Bei der Punktion kann man dann durch die Zielachsenabweichung die Nadel beim Vorschieben wieder durch die Gefässwand punktieren. Die Punktionsachse parallel zur Gefässachse einstellen, d.h. die Schallebene 90° auf die Gefässachse stellen.

Hinter der Sehebene kann ein Gefäss beispielsweise abknicken
> Lösung: Spitze visualisieren & Areal vorab rastern

Nun ist so ein Gefäss auch nur ein Mensch und hält sich nicht immer an die Direktive nur gerade zu verlaufen und nirgends abzuknicken. Seh ich also einen runden Querschnitt, heisst das nicht automatisch, dass 2 Zentimeter weiter entlang der gedachten Hauptachse das Gefäss nicht eben trotzdem mal rechtwinklig abknickt, was die Punktion wiederum zum Paravasat macht. Selbiges sehen wir dann auch in der Abbildung Während das obige Gefäss brav macht, was es soll, biegt das untere scharf nach unten ab und man hört förmlich das vom Plopp des Paravasats gefolgte „OLÉ“ des hispanophilen Wandungsabschnitts. (übrigens trotz der an sich guten primären achsentreuen Lage der Nadel!) Also: Nicht blind punktieren: Spitze die ganze Zeit visualisieren und sich vorab eine Idee von den anatomischen Zusammenhängen machen!




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