Wunschkonzert für Johannes Teil I: Opioidkombi

Medical, Bottle, Pharmacy, Health, Drug, Chemistry

Ich bekomme immer wieder einmal Emails mit der Bitte um die Bearbeitung bestimmter Themen. Johannes wollte zum Beispiel wissen, inwieweit Opioidkombinationen im OP sinnvoll sind. Da wir das Ganze heute auch im Dienst diskutiert haben hier eine natürlich rein subjektive Einschätzung:

Opioide wirken primär über Opioidrezeptoren. Sie haben dabei verschiedene Affinitäten am Rezeptor so wie klinisch in der relativen Wirksamkeit im Vergleich mit Morphin unterschiedliche Effektstärken. Es gibt sie als Agonisten und Partialagonisten/-antagonisten. Im OP verwenden wir ausschliesslich reine Agonisten (typischerweise mit ansteigender Wirkdauer Remifentanil, Alfentanil, Sufentanil/ Fentanyl, sekundär Morphin (CH) oder Piritramid (D, AUT)).

Der Rezeptortheorie nach müssten – selber Wirkort (also binding site) vorausgesetzt – zwei unterschiedliche Opioide um den Rezeptor konkurrieren. Würde also bedeuten, nur eines wirkt, nämlich das, welches bei gegebener Affinität und Dosis im Sinne kompetitiver Interaktion vorrangig bindet.

In der Schmerztherapie stösst man gelegentlich auf zum Beispiel Buprenorphin, einen Partialagonisten/-antagonisten hoher Affinität. Hier macht die Kombination mit anderen Opioiden an sich keinen Sinn. Da Buprenorphin zum einen stark an den Rezeptor bindet und sein Partialantagonismus einen maximalen Effekt begrenzt („ceiling Effekt“).

Zu beachten ist weiterhin, dass aufgrund der physikochemischen Eigenschaften beträchliche Unterschiede bestehen. Allein die Lipophilie hat einen sehr deutlichen Einfluss auf Anschlagszeit, Wirkdauer, Verteilungsvolumen und Elimination (So erklärt die verminderte Lipophilie von Morphin im Vergleich zum Fentanyl die etwa 20minütige Wirklatenz des ersten zumindest teilweise). Je weniger lipophil, desto lahmer.

Nun also die Frage, ob es Sinn macht Opioide im OP zu kombinieren. Jein. Man kann primär jede Allgemeinanästhesie wahlweise mit fast jedem der gängigen reinagonistischen Opioide (mit Ausnahme des Morphins wegen Anschlagszeit und geringem Wirkeffekt „1“) als Monoopioidnarkose führen. Die Wahl fällt nach OP-Dauer und erwartetem Schmerzniveau.

Vom Aspekt der reinen Narkoseführung macht es an sich keinen Sinn zu kombinieren. Die Rezeptorinteraktion bedingt eine Verringerung der jeweiligen Maximalwirkungen. Es gilt jedoch gerade für kurze und kürzteste Eingriffe, dass die postoperative Schmerztherapie immer bereits intraoperativ beginnt.

  • Eingriffe mit Remifentanil: Wir erinnern uns dunkel, dass die kontextsensitive HWZ für Remifentanil im Bereich von 3 bis 4 Minuten liegt, ergo benötigt unser Patient mit postoperativem Schmerz etwas längerfristig wirksames, um nicht nach Abklingen der Ultivawirkung ein schreiendes Elend zu werden. Ein Auftitrieren mit Morphin bei kurzen Eingriffen scheitert an der dazu nötigen Vorlaufzeit im Bereich von 15 bis 20 Minuten, ergo bietet es sich an, initial zum Beispiel mit 0,1 bis 0,2 mg Fentanyl vorzulegen, wobei sich dann wiederum die Frage stellt, ob man nicht primär auf Remifentanil hätte verzichtet können. Bei sehr kurzen Eingriffen droht dennoch die Gefahr des Aussitzens bei Atemdepression. In Deutschland und Österreich steht noch Piritramid zur Verfügung (Dipidolor®). Das liebevoll Dipi genannte rein μ-agonistische liebste Kind im AWR ist schneller wirksam und zeitigt vergleichsweise wenig PONV und Atemdepression. Mit einer relativen Wirkstärke unter der des Morphins (etwa 0,7) bringt es trotz geringerer analgetischer Potenz eben besagte Vorteile im Hinblick auf Anschlagszeit und Patientenführung. Hier würde man wiederum gegen Ende der OP titrierend aktiv werden und auf den initialen Fentabolus verzichten können. Nicht vergessen, Eingriffe ohne wesentliche postoperative Schmerzen können durchaus auch ausschliesslich unter Remifentanil durchgeführt werden.
  • Eingriffe mit Fentanyl/ Sufentanil: Haben wir uns für ausschliesslich Fentanyl oder Sufentanil entschieden, also die Wirksubstanzen mit der höchsten relativen Wirkstärke, so wird man auch hier eher gut primär aufdosieren, möglichst wenig Repetition planen und am Ende im Hinblick auf die kontextsensitive Halbwertszeit (die zügig ansteigt, wenn wir – weil zu zaghaft – immer wieder nachdosiert haben) eher nach Bedarf am Ende, lieber erst im AWR unter Spontanatmung mit Dipi auftitrieren. Hierzu braucht`s etwas mehr Erfahrung und Einschätzungsvermögen als mit Remifentanil, das ja eher als fire and forget funktioniert.
  • Für kurze, wenig schmerzhafte Eingriffe bis 10 Minuten wäre auch Alfentanil/ Fentanyl ohne Remifentanil intraoperativ möglich. Additive Nichtopioidanalgetika böten sich hier an. Kombinationen erscheinen wenig sinnvoll im Hinblick auf das Verhältnis Wirkung zu Nebenwirkung.

Lange Rede, kurzer Sinn… Remifentanil eignet sich überall dort, wo man will, dass die Patienten schnell wach werden und sicher atmen. Auch Husten oder Pressen wird in gewissem Masse unterdrückt. Dabei darf der erwartete postoperative Schmerz nur gering sein, andernfalls muss man entweder mit Regionalverfahren (periphere Blöcke, Paravertebralblockade, u.a.m.) aushelfen oder frühzeitig länger wirksame Opioide bzw. Nicht-Opioide zutitrieren (Ja, auch Novalgin oder Paracetamol kann man intraoperativ geben! Übrigens auch mal an subnarkotische Dosen Ketamin denken gerade bei Amputationen oder in der Thoraxchirurgie!). Gibt man weitere Opioide dazu, lohnt es sich bei kurzen Eingriffen, die 0,1 mg Fenta zu Anfang zu geben, damit der Patient rechtzeitig zur Ausleitung wieder atmet und postoperativ noch was vom Fenta hat. Bei langen Eingriffen titriert man entweder 20 Minuten vor Schluss Morphin oder 10 Minuten vor Schluss Piritramid dazu. Die Initialdosis Fenta wäre da schon abgeraucht und ist insofern bei längeren Eingriffen nicht sinnvoll.

Verzichtet man ganz auf Remifentanil, dann immer mal an die kontextabhängige HWZ denken bei Fenta und Sufenta lieber gut als x-mal wiederholt zu dosieren. Auch hier kann man entsprechendes Dosierungsverhalten am Schluss Mo oder Dipi zutitrieren… idealerweise ohne die Atemdepression zu verlängern. Die Idee ist ja sozusagen der Substanzwechsel am Rezeptor: Fenta geht… Dipi kommt.

Nebenbei ist die Einleitung mit Remifentanil im Sinne des „RemiCrush“ als Bolusgabe ein Verfahren, das gerade bei langen Eingriffen nach Intubation zum Substanzwechsel (kurzwirksam zu langwirksam, nicht umgekehrt) einlädt. Hier dürfte in der klinischen Realität die Polypragmasie häufig sein. Es ist sowohl die Fortführung als Ultiva-TIVA als auch die Umsetzung zur (SU)Fentabolustitration möglich und sinnvoll. TIVA und Bolusgaben erscheinen in Kombination unsinnig.

Fazit: Ja, man kann Opioide kombinieren, aber primär macht das im OP nur Sinn, wenn die Zielsetzung über die reine intraoperative Gabe im Sinne der postoperativen Schmerztherapie hinausgeht. Das oft praktizierte 0,1 mg Fenta und dann 3 Stunden Ultiva scheint wenig sinnvoll. Am Ende der Operation steht die postoperative Analgesie im Vordergrund, hier darf mit der Titration von z.B. Piritramid begonnen werden. Bei reiner Ultivaanalgesie intraoperativ ist ein Schmerzkonzept auch mit anderen Verfahren zwingend erforderlich.

Angesichts der z.B. in der Schweiz praktizierten Bolusgaben scheint auch der Zeiteffekt des Fentanyls (schnell da) vernachlässigbar, im Gegenteil ist ja „Remicrush“ eher blitzschnell.

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