Poplitealblockade, distaler Ischiadicusblock

Nachdem vergangene Woche der Saphenus geblockt wurde und dieser typischerweise für Unterschenkeleingriffe mit Ischiadikusblockaden oder -kathetern kombiniert wird, stelle ich nun also den distalen Poplitealblock vor. Dieser kann als single shot oder Kathetertechnik angelegt werden.

Also zunächst einmal, es gibt keinen Nervus popliteus. Es gibt eine Blockade des poplitealen Anteils des distalen Nervus ischiadicus.

Der Nervus ischiadicus (L4-S3) ist der dickste Nerv des Körpers, erfreulich, das macht ihn nämlich leicht auffindbar, oder?… leider nein. Er liegt nämlich in seinem Verlauf relativ tief, in weiten Bereichen unter kräftigen Muskeln und erfreut sich einer besonders ausgeprägten Anisotropie.

Anisotropie ist die Eigenschaft eines Nerven sich abhängig vom Einstrahlwinkel des Schalls unterschiedlich gut darzustellen. Heisst zu deutsch, hälten wir den Schallkopf falsch, sehen wir nichts oder, falls wir schon nichts sehen können kleine Abwinkelungen den Nerven plötzlich weiss aufleuchten lassen.

Aber nochmal von vorne: Im Bereich des Oberschenkels tritt der Ischiadikus durch das Foramen ischiadicum majus, genauer unter dem Musculus piriformis, also das so gebildete Foramen infrapiriforme dorsal in den Oberschenkel ein und zieht ein wenig lateralisierend unter der ischiocruralen Muskulatur, die er auch innerviert Richtung Kniekehle. Er unterkreuzt den Biceps femoris. Unterhalb des Biceps femoris, also im Übergang von mittlerem zu distalem Drittel des dorsalen Oberschenkels teilt sich der Ischiadicus in den Fibularis communis und den Tibialisanteil. Diese Anteile ziehen dann weiter nach distal, tibial mit der Vena saphena Richtung medialer Malleolus und zur Fusssohle und als fibularis oder peroneus communis hinter dem Fibulaköpfchen in 2 Ästen zum Fussrücken.

So weit so schön. Und wo spritzen wir nun hin und durch? Prinzipiell bietet sich ein dorsaler Zugang an, da ausser Haut, Subcutis und poplitealem Fettkörper keine weiteren Strukturen zu durchstechen sind. Wir stechen tatsächlich für den distalen Ischiadicus von lateral durch den Tractus iliotibialis Richtung tibiofibularen Konfluens. Oft genug hat das angesicht kranker Patienten und Doppelpunktionen („Ischfem“) nur alltagspraktische Gründe.

Also der Patient liegt auf dem Rücken, der Unterschenkel liegt auf einem Lagerungskissen so, dass in der Hüfte und dem Knie leicht flektiert wird. Für unseren Schallkopf, den wir von dorsal an den Oberschenkel ranführen, haben wir so genug Platz. Unsere Nadel kommt nun von lateral durch den Tractus.

Also Schallkopf von dorsal, guter Druck, eher leicht nach lateral versetzt und etwa eine Handbreit oberhalb der Kniegelenksbeugefalte. Wir schallen leicht nach kaudal um die Anisotropie besser auszunutzen.

Was wir sehen ist etwas proximaler ein rundlicher und dicker Nerv, der je nach Schallwinkel hell aufleuchtet. Lateral liegt der Biceps femoris, medial der Semimembranosus/ Semitendinosus.

Distal kommt die Aufzweigung in Peroneus/Fibularis und Tibialis ins Bild. Wiederum liegt lateral der Biceps femoris, medial der Semimembranosus mit der in der Tiefe angelagerten A. poplitea.

lateral————————————————–medial

An sich sind Tibialis und Fibularis getrennte Nerven, die gemeinsam verlaufen. Was wir nun für den single shot suchen, ist die Stelle, wo sie noch eine gemeinsame Bindegewebehülle haben und als zwei getrennte runde Nerven imponieren. Hier umspülen wir die Nerven zirkumferentiell als „double donut sign“. Wollen wir einen Katheter einlegen würden wir den Ischiadicus proximaler umspülen und den Katheter hier hinlegen.

Nach dem Popl könnte man nun noch den Saphenus blockieren und zack schläft der gesamte Unterschenkel.

Und bevor wieder einer „Unmensch“ ruft, alle Patienten bekommen 0,05-0,1 mg Fenta oder haben einen niedrig dosierten Remiperfusor.

mit freundlicher Genehmigung Dr. med. M. Sager, KSBL, Schweiz

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