Verborgenes (Saphenusblockade)

Angeblich stammt ja saphenus vom arabischen safin und bedeutet verborgen. Anatomisch ist das ganze ja nun nicht so abwegig, verläuft der Nervus saphenus doch als terminal sensorischer Ast des N. femoralis (L1-L4) nach dessen Durchtritt durch die Lacuna musculorum teilweise vom Sartorius verdeckt im Adduktorenkanal nach lateral, bevor er kurz oberhalb des Knies nach subcutan wechselt und über den medialen Femurkondylus entlang der Tibia zum medialen OSG und Fussrand zieht.

Von der Funktion her bedient unser nerviger Freund den Quadriceps femoris und den Sartorius motorisch und sensorisch die medialen Anteile von distalem Oberschenkel, Unterschenkel und Fuss.

Für Eingriffe an USG/OSG, Vorfuss, für Amputationen und ähnliche Eingriffe werden femorale und Saphenusblockaden oft mit Ischiadicus- oder Poplitealblockaden kombiniert.

Wir wollen uns jetzt mit der Saphenusblockade beschäftigen. Die technisch einfachere Femoralblockade hat den Nachteil, dass sie neben der Sensorik der Peripherie auch die Muskelfunktion des Quadriceps ausschaltet, was gerade bei Kathetertechniken im Rahmen von KnieTEP oder OSG-Prothesen der sinnvollen Mobilisation im Rahmen der Physiotherapie ja eher abträglich ist. Der Zielort für unsere rein sensorische Saphenusblockade ist also der Punkt an dem die Äste zu Sartorius und den Vasti bereits abgegangen sind. Adduktorkanalblock und Saphenusblockade sind daher auch eher nicht synonym, da besagte Äste im distalen Drittel des Akkutorkanals abgehen und somit mit den höheren Volumina des Adduktorkanalblocks auch zügig ins sensorische Nirvana schwimmen.

Ich denke wir sind uns einig, dass der Ultraschall uns das ganze beträchtlich vereinfacht und deshalb wollen wir uns damit ein paar Dinge vergegenwärtigen.

Zunächst liegt unser Patient auf dem Rücken, das zu punktierende Bein etwas angezogen und aussenrotiert, ein stabiles Kissen hilft. Wir tun das um nachher Platz für die von medial kommende Kanüle zu haben.

Nun setzen wir unseren Linearschallkopf unterhalb des Leistenbandes auf und sehen hoffentlich eine rundliche Struktur, die wir aufgrund der Pulsation als Arteria femoralis identifizieren. Der N. femoralis zieht nun durch die Lacuna musculorum und läuft dabei in enger Beziehung mit den Gefässen lateralseits derselben nach distal („IVAN“ innen Vene Arterie Nerv, wir erinnern uns an den Moll). Was wir also sehen ist die Arteria femoralis, medial und/ oder dorsal davon die komprimible Vena femoralis und den meist dreieckigen Nervus femoralis.

Proximal unterhalb des LeistenBandes: IVAN innen Vene Arterie Nerv

Nun gleiten wir nach distal. Von lateral kommt nun eine trapezoide subkutane Struktur ins Bild, die sich zunehmend direkt über die Arterie legt. Die Struktur ist der Sartorius auf auf seinem Weg von der Spina iliaca anterior superior zur proximalen medialen Tibia. Gedeckt vom Sartorius zieht nämlich der Nervus saphenus mit der Arteria femoralis nach distal. Hier bewegen wir uns nun also in den Adduktorenkanal, heisst in unserem Bild liegt direkt subkutan der Sartorius, darunter erkennen wir die Arteria femoralis, meist darunter wiederum die V. femoralis. Der Saphenus ist nun beträchlich dünner als kleine rundliche Struktur direkt lateral der Arterie zu erkennen. Es ergibt sich ein „fatty triangle“ mit dem Gefäss-/Nervenbündel in der Mitte, medial liegt der Adduktor magnus oder longus je nach Höhe, lateral der Vastus medialis.

Adduktorenkanal: „fatty triangle“ Nerv lateral der Arterie, beide über Vene, darum Vastus medialis, Adduktoren und Sartorius

Da wo wir hinwollen ist der motorische Ast des Saphenus zum Vastus medialis bereits abgegangen. Diese Stelle liegt in anatomischem Bezug zum Abtauchen der Arteria femoralis durch den Adduktor magnus Richtung Kniekehle. Ungünstigerweise liegt hier auch der Abgang der Arteria descendens genus (engl. descending geniculate artery), welche man gerne mal aus Versehen punktiert – Dopplern hilft. Ehrlicherweise ist für den Wald- und Wiesenanästhesisten der Saphenus, der hier nun zur medialen Oberfläche des Knies nach subkutan aufsteigt schwer zu visualisieren. Aber, da er sich bis an diesen Punkt in direkter lateraler Nachbarschaft zur Arteria femoralis befindet machen wir uns das folgendermassen zunutze:

lateral ——————————————————————————– medial

Saphenusblockade nach Abgang des Nerve to vastus medialis (NVM):

  • Aufsetzen des Schallkopfes leicht medial der Mittellinie im Übergang von mittlerem zu distalem Oberschenkeldrittel.
  • Gleiten nach medial über den Vastus medialis bis an der Oberfläche der Sartorius und darunter die Arteria femoralis ins Bild kommen.
  • Entlang der Arterie nach distal gleiten, bis diese nach dorsal abtaucht.
  • In die noch bestehende Bindegewebsschicht aus der gerade die Arterie nach distal abgetaucht ist, injezieren wir 5-10 ml unseres Lokalanästhetikums direkt lateral der Arterie. Wir stechen dabei in der Regel von medial nach lateral. Cave: Die Arteria descendens genus wird hier gern punktiert – dopplern oder aspirieren!

Einfach, gell.

mit freundlicher Genehmigung von Dr. M. Sager, KSBL, Schweiz

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