Pain in the… – proximaler Ischiadikusblock

So, das ist mit Abstand einer der Blöcke, die ich nicht mag. Weder von ventral, noch von dorsal. Zunächst ist es mit Abstand der invasivste Block, egal ob wir von vorne einmal quer durch den Oberschenkel mit der Adduktorenloge und den Femoralgefässen jubeln – was man übrigens bis auf die Vermeidung der Femoralgefässe schwierig mit Ultraschall überwachen kann, oder ob wir von dorsal einmal fleissig quer durch`s Popöchen stechen. Nun, wie gesagt… Pain in the a… nicht mein Lieblingsblock. Wir betrachten hier die dorsale Punktionstechnik.

Tief heisst für uns v.a. Curved array – wir nehmen den Abdominalschallkopf mit 5,5 Hz, der Linearfreund bleibt im Halter. Der Ischiadicus ist der stärkste Nerv des menschlichen Körpers und kommt aus den Segmenten L4/5 bis S1-3. Heisst, wir haben einen recht weiten flächigen Zulauf über das Sakrum und vor dem Piriformis. Durch das Foramen infrapiriforme tritt er (u.a. mit A/V pudenda) dann unter dem Piriforme nach dorsal in den hinteren Oberschenkel. Er überläuft dabei bedeckt vom Gluteus maximus von kranial nach kaudal den Gemellus superior, den Obturator internus, Gemellus inferior und Quadratus femoris. Die erwähnte Arterie begleitet ihn dabei medialseits.

Gelagert wird in Seitenlage und Hüftflexion. Wir schallen ein wenig vor uns hin. Zunächst nochmal der Ischiadikus ändert im Verlauf seine Form: initial flach und breit, subgluteal dreieckig, im proximalen Oberschenkel oval, dann im weiteren Verlauf rundlich, bis er sich popliteal wieder teilt. Wir erinnern uns, dass er hyperechogen ist und eine starke Anisotropie aufweisst. Ergo: Schallkopfwinkel ggf. ändern.

Wir beginnen proximal, lateral der Spina iliaca posterior superior auf dem Guteus maximus. Beim Gleiten nach kaudolateral verfolgen wir den Gluteus maximus auf den darunter liegenden Piriformis. Direkt darunter zeigt sich der helle Reflex des Ischiadikus auf der lateralen Vorderfläche des Os sacrum. Sehr proximal sehen wir lateral davon noch Anteile des Osischium. Medial begleitet den Ischiadicus ein Paket aus N/A/V pudendus/a – wir vermeiden die Punktion! Überhaupt sind hier reichlich grosskalibrige Gefässe. Auch hier tut dopplern not.

Wir nähern uns unserer Punktionsstelle nach distal. Wir identifizieren nach wie vor an der Oberfläche den Gluteus maximus, der Piriformis verschwindet, so dass unser zunehmend dreieckiger bis ovalärer Ischiadicus direkt unter dem Gluteus maximus liegt. Lateral kommt ein heller Bogenreflex mit Schallauslöschung ins Bild, der Trochanter major, nach medial zeigt sich eine ähnliche Struktur, das Tuber ischiadicum. Unter unserem Nerven liegen (also ventralseits) je nach Höhe die o.g. Muskeln. Warum distal? Damit wir nicht mit der Nadel aus Versehen durchs Foramen ins Becken jubeln…

Wir punktieren von lateral in-plane. Vorab dopplern wir um Gefässe mit relevantem Kaliber zu identifizieren! Eine intraneurale Punktion ist streng zu vermeiden, also von den Randstrukturen her ansteuern! Auch hier eher 10-20 ml.

parasakral – mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. M. Sager, KSBL, Schweiz
subgluteal- mit freundlicher Genehmigung Dr. med. M. Sager, KSBL, Schweiz

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