Femoralis proximal

Den leistennahen Verlauf des Nervus femoralis kennen wir, im Moll lernten wir in der Anatomie vor allem die Merksätze à la “IVAN – innen Vene, Arterie, Nerv”, das stimmt zwar heute immer noch, aber wir wollen ja immer akademischer werden, also:

Der Femoralis tritt ins Bein unter dem Leistenband durch die Lacuna musculorum ein. Er liegt also in einer anderen Faszienhülle als die Arterie, welche in der Lacuna vasorum nach peripher zieht. Dabei kommt der Femoralis aus L1-4 und begleitet ersteinmal den Psoas major/ Iliacus, den er auch innerviert.

Im Oberschenkel angelangt verläuft er mit der Arteria femoralis nach distal durch den Adduktorenkanal und gibt hier Äste zu Sartorius, Pectineus und Quadriceps ab. Der letzte motorische Ast, gemeinhin als “Nerve to Vastus medialis” (NVM) bezeichnet geht noch im Adduktorenkanal ab, so dass eine periphere Blockade als “Saphenusblockade” die Hüftbeugung und Kniebeugung erhält, was je nach OP für die Mobilisation wichtig sein kann und eine deutliche Abnahme der Sturzneigung bedingt. Dazu gibts in Bälde wie zum Fussblock und dem Verlauf ab Knie eigene Artikel. Insgesamt betäuben wir also den vorderen Oberschenkel, Unterschenkel v.a. anterior und medial, so wie den Fussrücken bis zum Grosszeh. In der Regel ist das ganze für Eingriffe in Regionalanästhesie Teil einer Kombinationsnarkose mit einem Ischiadikusblock. In der kontinuierlichen Schmerztherapie mit Katheter z.B. bei Knieeingriffen, erfasst der Femoralkatheter nicht alle Anteile des Knies. Ggf. ist hier zusätzlich ein proximaler Ischiadikuskatheter notwendig.

Von der Punktion her bieten sich als Analogie zum klassischen Verfahren eine out-of-plane Punktion von distal mit dem Nervenverlauf an oder eine in-plane Punktion von lateral, will man hier einen Katheter einlegen, empfiehlt sich nicht zu orthogonal auf den Nerv einzugehen, da das eine Katheterplatzierung (‘quer vorschieben ist schwierig’) erschwert. Achtet darauf, das Depot in die Lacuna musculorum zu setzen und nicht periarteriell, denn eben, der Femoralis läuft nicht im selben Faszienfach und ansonsten wird nur der Hoden taub und nicht das Bein. Grundsätzlich ist eine neutrale Rückenlage, eventuell leichte Aussenrotation in der Hüfte sinnvoll.

Um den gesamten vorderen Oberschenkel sensibel zu erfassen, muss der Cutaneus femoris lateralis zusätzlich betäubt werden. Dazu folgt ein eigener Artikel.

Obturatorius

Mehr aus anatomischer Nähe und weil man ihn in der klassischen landmark-Punktion oft mit erwischte sei hier noch der Nervus obturatorius genannt. Aus L2-4 stammend versorgt er v.a. die Adduktoren, sensibel das Hüftgelenk. Er verläuft dabei über den Iliacus an der Darmbeinschaufel neben der Blase ins kleine Becken und durch das Foramen obturatorium und tritt hier unter dem Ramus superior ossis pubis etwa 2 cm lateral vom Tuberculum pubicum in den medialen Oberschenkel unter Pectineus und über dem Obturator externus ein (Bild 1). Hier gibt es innerhalb weniger Zentimeter 2 Hauptäste innerhalb der Adduktoren: der anteriore Ast zwischen Longus und brevis, der posteriore Ast zwischen Brevis und magnus. Nah dem Tuberculum pubicum hat oft die Aufteilung noch nicht stattgefunden. In der Schichtung sehen wir einfach ein dreistreifiges Muskelband (Magnus, Brevis, Longus) dazwischen die beiden Äste) Die Hydrodissektion erleichtert hier das Vorgehen.

Sehr proximal schallen wir lateral vom Tuberculum pubicum. Hier hat noch keine Aufteilung stattgefunden. Wir schauen auf Knochen medial (Ramus superior ossis pubis) und darunter oberflächlich der Pectineus und darunter der Obturator externus. Zwischen diesen beiden liegt der Obturatorius in 3-4 cm Tiefe. Lateral findet sich die V. femoralis.

Sensibel versorgt der Obturatorius das Hüftgelenk. Aufgrund der anatomischen Lage zum OP-Feld nutzt man ihn aber für Hüfteingriffe selten. In der Urologie verhindert seine Blockade jedoch, dass beim Kautern an der Seitenwand der Blase, in deren Nähe er verläuft, die Knie des Patienten adduktorengetrieben den Urologen in die Zange nehmen.

Früher war die Femoralblockade als 3-in-1-Block bekannt. Man flutete das femorale Dreieck mit LA und hoffte Femoralis, Cutfemlat und Obturatorius zu betäuben, was v.a. für den Cutfemlat nur mässig (also nicht) gelang. Formal ist 3-in-1-Block also nicht richtig.