AxPlex anew

Wir erinnern uns an den Artikel zur schnellen Anatomie des Plexus brachialis, hier nun ein wenig ausführlicher.

Wie gehabt, liegen folgende Strukturen lose in der Axilla herum:

  • A. brachialis/ axillaris
  • nicht näher bezeichnete axilläre Venen
  • N. medianus
  • N. ulnaris
  • N. radialis
  • N. musculocutaneus

Zur Orientierung dienen uns ein paar Leitstrukturen, namentlich der Biceps brachii, der darunter liegende Coracobrachialis und die sog. conjoined tendon, also eine Faszienplatte aus den vereinigten Sehnen von Latissimus dorsi und Teres major.

Wo liegt nu was? Ventral liegt der Biceps, dorsal der Latissimus.

Wir orientieren uns zunächst an der Arterie, die uns als wandstarke und pulsatile Struktur erscheint („Arterie pumpt“). Die Vene liegt in der Regel dorsal der Arterie und lässt sich komprimieren, oft genug gibt es mehrere und sie liegen so, dass eine intravasale Injektion möglich wäre, deshalb Venen visualisieren und meiden („Vene komprimierbar“)!

Plexus axillaris – mit freundlicher Genehmigung Dr. med. M. Sager, KSBL, Switzerland

Nun folgen unsere Nerven zwar der Arterie nach peripher, aber leider selten den Vorgaben des Lehrbuchs, weshalb es mitunter gut ist, sich ihren theoretischen Verlauf zunutze zu machen und sie von typischen Punkten aus zurückzuverfolgen bis zu dem Ort, an dem wir sie betäuben wollen („backtracing“).

Hier also eine Liste mit typischen Punkten und Verhalten:

  • Medianus – als anhänglicher Schmuser bleibt er ventral oben an der Arterie
  • Musculocutaneus – fährt im „Schiffchen“ oder „Auge“ in den Faszienstrukturen zwischen Biceps und Coracobrachialis vom Plexus weg
  • Ulnaris – liegt meist dorsal und oberflächlich zur Arterie und geht nach ulnar, also dorsal subcutan
  • Radialis – taucht in die Tiefe nach ventral ab und hinter den Humerus

Wen das Schallfenster zur Identifikation nicht ausreicht, fangen wir uns die Kollegen an landmarks und schallen entsprechend grosszügig vor, so z.B. lässt sich der Ulnaris im Sulcus ulnaris finden und nach zentral verfolgen, bis er sich der Arterie anlagert, ebenso fangen wir Medianus und Musculocutaneus im Bereich der Bicepssehen und den Radialis hinter dem Humerus im Bereich seiner Kreuzungsstelle oder ellbogennah.

Sensibel erwischen wir mit dem AxPlex v.a. Hand, Unterarm, Ellbogen ohne (!) den medialen proximalen Oberarm, was gerade bei Anlage einer Blutsperre lästig ist.

Häufig ist es notwendig, distale radiale sensible Äste operateurseitig nachzubetäuben. Die Aufteilung der Radialisäste in superfizielle und tiefe Äste kann bereits sehr (!) proximal beginnen, so dass die superfiziellen Äste nicht mehr vom AxPlex erwischt werden.

Der Intercostobrachialis (ICBN) bedient die axillanahe Thoraxwand und einen kleinen Teil des medialen Oberarms. Es ist deshalb sinnvoll, diesen zugegebenermassen schwierig zu visualisierenden sensiblen Ast mittels eines subkutanen Randwalls entlang des medialen proximalen Oberarms zu blockieren, um ein schmerzhaftes Aufblasen der Blutsprerre zu verhindern. Wie alle Intumeszenzblockaden tut das weh, ein bissel Fenta vorweg, mit vorsichtiger Hand titriert, hilft.

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