Ums Schlüsselbein – Supra-/ Infraclavikularblockade

Wir betrachten hier die periclavikulären Blockaden gemeinsam, letztlich entsprechen sie sich im Wesentlichen was die Ausbreitung angeht. So decken beide Verfahren den gesamten Arm exklusive des medialen proximalen Oberarms ab. Die Clavikula selbst und das Schulterdach sind ausgespart, der Deltoideusansatz entspricht in etwa der Grenze nach proximal.

Ausgehend von den 3 Trunci (Tr. sup. C5/6, Tr. med. C7, Tr. inferior C8/Th1) ziehen also die Fasern durch die Skalenuslücke mit der A. subclavia über die erste Rippe und unter der Clavikula hindurch Richtung Axilla. Auf dem Weg dorthin liegen sie zunächst als Trunci kranial der Arterie, auf der Rippe anfangs dorsolateral, um dann als medialer, posteriorer und lateraler Faszikel mit der Arterie zu verlaufen, um letztlich in der proximalen Axilla in die einzelnen Nerven (Medianus/ Musculokutaneus, Radialis, Ulnaris) auszulaufen. Die Vena subclavia liegt dabei vor dem Scalenus anterior, also ausserhalb der Skalenuslücke. Die Pleura befindet sich unmittelbar unterhalb der 1. Rippe in etwa 1-2 cm Tiefe. Zahlreiche Gefässe begleiten und kreuzen die Fasern gerade im Bereich der supraclavikulären Blockade, vordopplern (!) ist also mehr als empfohlen.

Wir punktieren in Rückenlage, Blick leicht zur Gegenseite.

Supra:

supraclaviculär

Supraclavikulär setzen wir den Linearschallkopf parallel zur Clavikula in die supraclavikuläre Grube, Markierung nach medial. Wir punktieren in-plane. Single shot von lateral, Katheter wegen des Verlaufs von medial. Egal was Du tust – die Nadel wird immer vollständig visualisiert, die Spitze bleibt immer im Bild und weg von der Pleura! Streng in-plane.

Wir sehen nun als pulsatile runde Struktur die Arteria sublavia als Leitstruktur. Medial davon die Vena subclavia. Anterior medial liegt der Skalenus anterius mit seinem Ansatz, anterior lateral folgt eine traubige bis rundliche Ansammlung hypoechogener Strukturen, der Plexus brachialis in einer Ecke zwischen Rippe/ Pleura und Arteria, lateral davon sehen wir Anteile des Skalenus medius. Wir sehen in der tiefe helle Linien mit scharfen Sprüngen, als Ausdruck des Impedanzunterschiedes, die Rippe hält dabei eine Schallauslöschung, die Stufe darunter ist bereits die Pleura! Weg davon!

von medial stechen wir flach über die Arterie hinweg und stellen dann die Nadel leicht auf um den Katheter entlang der posterioren Anteile zu führen.

von lateral führen wir die Nadel flach auf die sog „pocket corner“, also die Ecke zwischen 1. Rippe und Arterie und positionieren einen tief an der Arterie liegenden Wall.

Infra:

Infraclavikulär starten wir unter der Clavikula wieder parallel und drehen nun nur den innen liegenden Teil der Sonde nach unten und aussen, wir gelangen also ein eine annähernd parasagittale Ebene ausgehend vom distalen Drittel der Clavikula.

Je nachdem wie proximal oder distal wir schallen sehen wir unterschiedliche Bilder.

Proximal erkennen wir sozusagen eine Fortsetzung des supraclavikulären Bildes. Die Nervenanteile liegen erneut traubig und hypoechogen eng lateral an der Arteria axillaris, die Vena subclavia liegt medial, darunter sehen wir die Pleura als helle Linie aufleuchten. Gedeckt wird das ganze aber nun nicht mehr von Skaleni, sondern von Subclavius und Pectoralis major.

infraclaviculär proximal

Distal liegen die Nerven wiederum sehr variabel um die Arteria axillaris als Leitstruktur verteilt. Die Aufteilung in posterioren, lateralen und medialen Faszikel sieht man in klassischer Aufteilung selten. Oft genug ist auch hier die Visualisierung schwierig. An der Oberfläche liegen Pectoralis minor und major.

infraclaviculär distal

Hier stechen wir nun out-of-plane und von lateral für den Single shot und von medial für den Katheter aufgrund des späteren Verlaufs.

Proximal stechen wir direkt zwischen Arterie und „Nerventraube“ und setzen ein Depot mit 10-15 ml. Wichtig ist auch die posterioren Anteile zu erreichen. Achtung, die Pleura liegt auch hier in direkter Nähe.

Distal legen wir aufgrund der schwierigen Darstellbarkeit einfach eine Wanne oder einen Donut mit 20 ml LA um die Arteria axillaris. Die Pleura liegt hier etwas weiter entfernt.

supraclavikulär, leider eignet sich der Rest meiner Anatomie nicht zur didaktisch sinnvollen Darstellung, sorry…

Deshalb hier Bilder aus dem Archiv eines wunderbaren Kollegen:

Supraclaviculär – mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. M. Sager, KSBL, Switzerland

infraclaviculär proximal – mit freundlicher Genehmigung Dr. med. M. Sager, KSBL, Switzerland

infraclaviculär distal, mit freundlicher Genehmigung Dr. med. M. Sager, KSBL, Switzerland

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