Interskalenäre Blockade (ISB/ ISK)

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Michel

Die Domäne der ISB ist die Schulterchirurgie. Der Punktionsort im lateralen Halsdreieck ist weit genug vom OP-Feld weg, um einen Katheter zu platzieren und entsprechend zu fixieren. Die Analgesie reicht vom Kieferwinkel bis zu den Fingern. Nur am Kleinfinger und dem Hypothenar wird`s gelegentlich etwas schwach. Die Analgesie über dem Deltoideus ist unzureichend für eine Operation in reiner Regionalanästhesie, da das Areal überlappend zusammen mit den Nervi supraclaviculares innerviert wird. Hier wäre z.B. für Eingriffe an der Clavicula eine Doppelblockade mit den Nerven des Plexus cervicalis nötig (Der Axillaris für die lateralen Hautareale stammt übrigens aus dem Plexus brachialis, C7 & C8, gehört zum Fasciculus posterior und wird entsprechend bei der ISB erreicht!).

ISB-Wirkungsareal & überlappende Innervation aus dem Plexus cervicalis/ Nn. supraclaviculares

Bleiben wir aber beim Plexus brachialis und seiner interskalenären Blockade für v.a. alle Eingriffe im Bereich des Schultergelenks/ der Schultergelenkskapsel exklusive Clavicula.

Die Rami anteriores der Spinalnerven C5 bis C8 und Th1 verflechten sich zum Plexus brachialis, zunächst zu 3 Trunci (sup C5/6 med C7, inf C8/Th1), welche durch die aus Scalenus anterior und medius gebildete Skalenuslücke unter der Clavicula und über die erste Rippe laufen und sich l der Arteria subclavia als Fasziculi (lat/med/post) anlagern und im weiteren Verlauf mit Arteria axillaris, bzw. brachialis in die Peripherie ziehen und sich zu den einzelnen Nerven des Armes differenzieren.

Für die Darstellung wählen wir einen Linearschallkopf, da wir uns vergleichsweise oberflächlich bewegen. Vom Cricoid aus rutschen wir in transversaler Ausrichtung nach lateral, gleiten über die Arteria carotis und sehen dann üblicherweise die Muskelbäuche von Scalenus anterior und medius mit einem bindegewebigen Zwischensaum, der die hypoechogenen Trunci enthält. Nun gleiten wir ein wenig auf- und abwärts, bis wir einen optimalen Punktionsort finden. Alternativ gleitet man die Arteria carotis hinunter, bis man sie in die Subclavia münden sieht. In der sogenannten Pocket corner entlang der Mündungsstelle liegen dann als Konglomerat die Fazikel und lassen sich nun bequem wieder kopfwärts bis zwischen die Scaleni verfolgen

Arterie und Trunci laufen gemeinsam durch die Skalenuslücke, also den dreieckigen Raum, den der Scalenus anterior nach vorne, der Scalenus medius nach hinten und die erste Rippe nach unten abgrenzen. Die dazugehörige Vene läuft vor dem Skalenus anterior und damit ausserhalb der „Lücke“ über die erste Rippe.

US-Schema zur Punktion; man beachte den Phrenicus auf der Vorderfläche des Skalenus anterior und das fehlende Tuberculum anterior des Processus transversus von C7 vor dem die Arteria Vertebralis läuft
analog im Realschall

Das laterale Halsdreieck ist ein anatomisch dicht gepackter Raum. Entsprechend treffen wir auf eine grosse Anzahl wichtiger anatomischer Strukturen, deren Punktion wir aus blutungs-, beatmungstechnischer und neurologischer Sicht vermeiden sollten.

Gefässpunktionen sind lästig, da primär das entstehende Hämatom die Sicht erschwert. Typische Verdächtige sind die vom Schallkopf gern komprimierte Vena jugularis externa, die man sich auch im Hinblick auf einen ggf. zu legenden Katheter vor der Punktion darstellt (entweder rein visuell oder durch Entlastung des aufgesetzten Schallkopfes). Nichts ist lästiger als den gut einliegenden Katheter entfernen zu müssen, weil er die Jugularis quert und entsprechend kontinuierlich blutet. Eine Punktion der Carotis sollte im Zeitalter des Ultraschalls eine absolute Rarität sein. Unschön auch hier das Hämatom, noch unschöner ein möglicher stroke durch verschleppte Anteile angestochener atheromatöser Plaques.

Wenn man sich vor Augen führt, dass die Processus transversi mehr oder minder direkt dorsal hinter unsererm Punktionsort liegen, wird einem klar, dass auch der Weg zur akzidentellen Punktion von Epidural oder Subarachnoidalraum kurz ist, auch ein hier vorgeschobener Katheter fiele bereits durch die Initialdosis im niederen ein- bis zweistelligen Volumenbereich (5-10 ml) mit entsprechenden ernsten neurologischen Komplikationen von Paralyse, peripherer Atemlähmung oder Bulbärparalyse auf. [Aramideh M, van den Oever HL, Walstra GJ, Dzoljic M. Spinal anesthesia as a complication of brachial plexus block using the posterior approach. Anesth Analg. 2002 May;94(5):1338-9, table of contents. doi: 10.1097/00000539-200205000-00054. PMID: 11973216.] [Gomez RS, Mendes TC. Epidural anaesthesia as a complication of attempted brachial plexus blockade using the posterior approach. Anaesthesia. 2006 Jun;61(6):591-2. doi: 10.1111/j.1365-2044.2006.04647.x. PMID: 16704597.] [Strelets BM, Tsvetkov VA, Evtiukhov AN. Total’nyĭ spinal’nyĭ paralich kak oslozhnenie blokady plechevogo spleteniia [Total spinal paralysis as complication of brachial plexus block]. Anesteziol Reanimatol. 1993 May-Jun;(3):65-6. Russian. PMID: 7943912.] [Barutell C, Vidal F, Raich M, Montero A. A neurological complication following interscalene brachial plexus block. Anaesthesia. 1980 Apr;35(4):365-7. doi: 10.1111/j.1365-2044.1980.tb05119.x. PMID: 7435897.]

Die Pleura als geradezu gebetsmühlenartig immer wieder erwähnter Ort, an den sich wohl jede aberrierende Nadel verirren soll, dürfte aus meiner Sicht in der Mitte des Halses weit genug entfernt sein, um kein Problem zu bieten. Je tiefer wir punktieren und je näher wir der Clavicula und der ersten Rippe kommen, desto wahrscheinlicher wird der Pneumothorax, aber dann dürften wir auch nicht mehr interskalenär liegen und wer so rabiat die Nadel vostösst, punktiert auch Larynx, Trachea und Ösophagus. Nun, es gibt nichts, was es nicht gibt. Die absteigende Mediastinitis hat nota bene eine Letalität im Bereich um 70%.

Was aber wirklich relevant ist, sind zahlreiche nicht zum Plexus brachialis gehörende Nervenäste, deren Funktionsverlust durch Nadelschaden und/ oder Kompression relevante Komplikationen wie Atemlähmung oder Paralyse der zugehörigen Muskulatur des Armes bedingen.

  • Auf der obigen Grafik sieht man den Nervus phrenicus als ovaläre Hypodensität auf der anterioren Fläche des Scalenus anterior. Im Verlauf sieht man ihn von medial nach lateral absteigen. (vrgl. .gif zum Phrenicus) Er kreuzt also unseren Punktionsort. Bewussten Nadelkontakt sollte man tunlichst vermeiden. Unser aus C3 bis C5 („C3, 4, 5 keep the diaphragm alive“) stammender Freund versorgt das Zwerchfell motorisch und sein Ausfall bewirkt eine ipsilaterale Zwerchfellparese. Beim Diabetiker mit neuropathisch vorbestehender kontralateraler Parese eine eher ungünstige Kombination. Man mache sich aber bewusst sein, dass es aufgrund der anatomischen Nähe bei interskalenären Blockaden allein durch die Diffusion vom Injektionsort in einem hohen Prozentsatz zu einer ipsilateralen Phrenicusblockade kommen wird. Bei Kathetertechniken ist langfristig eigentlich immer von einer Blockade auszugehen. Die Inzidenz permanenter Phrenicusschäden letztlich unklarer Ätiologie (direkt traumatisch, druckbedingt, chemisch-toxisch) wird mit 1-2/2000 angegeben, [Hogan QH. Phrenic nerve function after interscalene block revisited: now, the long view. Anesthesiology. 2013 Aug;119(2):250-2. doi: 10.1097/ALN.0b013e31829c2f3a. PMID: 23838722.] Der Theorie nach liegt der Phrenicus umso weiter weg vom Punktionsort, je kaudaler wir vorgehen, mit ggf. geringerer Ausfallswahrscheinlichkeit. Aber dann käme ja wiederum die Pleura in die Nähe, deren Punktion dem unbeschwerten Atmen auch wieder im Wege steht.
  • N. dorsalis scapulae durch Scalenus medius und Levator scapulae zu den Rhomboidei & N. throracicus longus entlang des Scalenus medius zum Serratus. Der Scalenus medius liegt so schön unter dem Schallkopf, dass man versucht ist, die Nadel in-plane durch den Medius in die Mitte des Zielraumes zwischen die Trunci zu führen. Bitte NICHT! Eine Punktion oberhalb des Medius (mit etwas Abstand) oder gleich mediolateral out-of-plane vermeidet die Läsion dieser schwer bis gar nicht visualisierbaren Nerven. Skapula alata mit Stabilisierungsverlust der Schulter und Einschränkungen der Elevation führen zügig zu Erwerbsminderung und entsprechenden Substitutionsansprüchen. Deshalb: Nie primär durch den Skalenus medius punktieren!
  • N. suprascapularis vom superioren Truncus unter dem Omohyoideus in die Fossa supraspinata zu Supra- und Infraspinatus. Er innerviert das Glenohumeralgelenk sensibel.
  • Nn. supraclaviculares hinter dem Sternocleido nach lateral an die Oberfläche (Punctum nervosum) zu Schulterdach und Supraclavikularregion. Eine Taubheit des Schulterdaches ist v.a. lästig. Diese oberflächlichen Nerven wird man eher unwahrscheinlich in toto lädieren. Sie dienen aber zur Ergänzung einer Blockade des Schulterdaches.
  • Medial des Skalenus anterior und kaudal, kurz vor dem Abgang der Carotiden findet sich anatomisch der Nervus vagus. Blockade des N. laryngeus recurrens kann eine passagere Heiserkeit durch ipsilaterale Stimmbandparese bedingen. Bei vorbestehender Recurrensparese ist eine akute Atemwegsverlegung denkbar und beschrieben [Kempen PM, O’Donnell J, Lawler R, Mantha V. Acute respiratory insufficiency during interscalene plexus block. Anesth Analg. 2000 Jun;90(6):1415-6. doi: 10.1097/00000539-200006000-00029. PMID: 10825331.].
  • Dann denken wir noch an den sympathischen Grenzstrang. Diffundieren wir also zum Ganglion stellatum und dem Ganglion cervicale superius, kann ein Hornersyndrom (Miosis, Ptosis, Enophtalmus) auftreten – unser Patient kriegt also primär das Auge nicht ganz auf und hat Akkomodationsschwierigkeiten. Die Häufigkeit liegt irgendwo zwischen 12 und 80 Prozent! Auch Hörstörungen sind beschrieben [Rosenberg PH, Lamberg TS, Tarkkila P, Marttila T, Björkenheim JM, Tuominen M. Auditory disturbance associated with interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth. 1995 Jan;74(1):89-91. doi: 10.1093/bja/74.1.89. PMID: 7880714.]. Ebenfalls beschrieben wurden Bronchospasmen im Zusammenhang mit sympathischer Blockade der Thorakalganglien [Lim EK. Inter-scalene brachial plexus block in the asthmatic patient. Anaesthesia. 1979 Apr;34(4):370. doi: 10.1111/j.1365-2044.1979.tb04948.x. PMID: 453513.] [Thiagarajah S, Lear E, Azar I, Salzer J, Zeiligsohn E. Bronchospasm following interscalene brachial plexus block. Anesthesiology. 1984 Dec;61(6):759-61. doi: 10.1097/00000542-198412000-00020. PMID: 6507929.]
  • Honorable mention noch für die Vertebralarterie, die der Subclavia entspringt, hinter dem Scalenus anterior Richtung C7 läuft und dann in den Foramina transversaria der oberen Halswirbel verschwindet. Eine Punktion und folgende Dissektion wäre denkbar mit allen folgen für die Kleinhirn- und Hirnstammperfusion. Finden wird man sie übrigens nur unterhalb C6/7 weil sie eben ab da in ihrem transversären/ quasi intraossären Verlauf nicht mehr dem US zugängig ist.

Die übliche Aufklärung wird die Ausbreitung der Par-/Hypästhesien bis zum Kieferwinkel, die Parese des Armes, Gefässkomplikationen, Nervenschäden, Heiserkeit und Sehstörungen, ggf. die Pleurapunktion, Infektion und Versagen mit Übergang zu alternativen Varianten umfassen.

Wie punktieren wir also? Der Patient liegt in Rückenlage und schaut ein wenig zur Gegenseite. Wir stehen kopfseits mi Blickrichtung nach kaudal direkt über oder neben unerem Patienten. Nach Auffinden unseres Punktionsortes wie oben beschrieben, punktiere ich out-of-plane und bemühe mich den Katheter am Phrenicus vorbei medial neben den Truncus medius zu platzieren. Da sich dieser primär aus der Wurzel C7 speist, dient uns diese als Orientierung. Backtracing ist auch hier das Zauberwort. Ossäre Strukturen zeigen eine Schallauslöschung, sind also dunkle Felder mit schallseitig hellem Saum. Die Nervenwurzeln laufen über die Processus transversi (Ja, U-Deklination). Nun hat der Processus transversus von C6 eine sehr prominente anteriore Portion – das Tuberculum anterius oder Tubercule de Chassaignac. C7 wiederum hat genau dieses nicht. C6 nimmt die rundlich plumpe Nervenwurzel also „in die Zange“, bei C7 liegt sie mit der Arteria vertebralis (Cave oft zu schwaches Signal für den Doppler!) wie auf einer Rutsche oder einem Liegestuhl. Man verzeihe mir die Idee mit dem „Mordor-zeichen“, ich bin Tolkien-Fan.

„Mordor“-Zeichen – Nervenwurzel in der C6-Zange & C7 im Liegestuhl
  • C6 Processus transversus mit prominentem Tuberculum anterius „Chassaignac“
  • C7 ohne Tuberculum anterius
  • vrgl. .gif in C6/C7-Shuffle
C6 mit prominentem Tuberculum anterius

Haben wir die Nervenwurzel erst einmal gefunden, verfolgen wir sie bis zum Punktionsort zurück und finden unseren Kathetereintrittspunkt eben etwas medial der Trunci, wo wir erst ein kleines 3-5(-10) ml Depot setzen und danach ggf. unseren Katheter einlegen, PS Spitze + 3 cm reicht dicke! Eine Kontrolle der Katheterlage mittels Ultraschall und Nachverfolgungstechnik (Doppelkontur des Katheters) oder Hydrodissektionstechnik („Da geht`s auf!“) bietet sich an.

Zum Befestigen benutzen wir übrigens Griplock-Pflaster und Tegaderm Folie, so dass man die Einstichstelle auch an Tag 4 noch beurteilen kann. Das „Schweineschwänzchen“ dient als Schutz/ Reserve vor zu früher Katheterdislokation.




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