Clamshell?

Fährt man sein Auto in die Werkstatt, so wird die Motorhaube geöffnet und mit theatralischem Blick eine dreistellige Summe als Kostenvoranschlag für die Inspektion des traurigen Motors in den Raum gepustet. Für den Blick muss man lange trainieren. Warum ich das erzähle? Weil mir heute keine sinnvolle Überleitung einfällt, die Thorakotomie und Training sinnvoll vereint.

Worum geht es heute? Um die „Resuscitative Thoracotomy“, also die Eröffnung der Thoraxhöhle im Rahmen der Reanimationsbemühungen v.a. bei Thoraxtraumata und traumatischem extrahospitalen Herzstillständen.

Aha, da fährt man im ersten Monat auf dem Bock mit, hat gerade mal zwei Jahre Innere auf dem Buckel und soll beim Autounfall mit Sternumfraktur und Perikardtamponade kurz mal auf der Strasse den Thorax aufstemmen? Wenn es nach der ERC-Guideline von 2015 geht, ist das zumindest ein mögliches Salvagemaneuver bei besagtem Cardiac arrest, letztlich ist es eben eine Therapieoption bei reversiblen Ursachen wie der Herzbeuteltamponade (dem „H“ der HITS).

Warum kommt man nun auf die Idee so etwas invasives auf der Strasse zu empfehlen? Nun der traumatisch bedingte out-of-hospital cardiac arrest hat eine recht schlechte Prognose, so dass in diesem speziellen Klientel eventuell in der NF-Thorakotomie bei Perikardtamponade oder Spannungspneu eine berechtigte Hoffnung wohnt – innerhalb SEHR enger Grenzen.

Aber fangen wir vorne an:

„Clamshell“ heisst Muschelschale und ist eine malerischen Beschreibung dafür, was wir mit dem Thorax anstellen sollen. Letztlich sieht es ja auch ein wenig so aus wie die eröffnete Venusmuschel, wenn wir die „Motorhaube“ des kranialen Thorax oberhalb des 5. ICR heben. Das Schöne ist dabei, man hat eine gute Sicht auf das Perikard und kann es super entlasten und den Finger mal eben auf das Loch im rechten Herzohr halten (einen Gruss an die Drs. Claassen und Bauer an dieser Stelle 😉 und danke für die Geschichte). Ein Spannungspneu ist auch eher selten von Dauer, wenn man die Lunge an die frische Luft und Sonne zieht. Und wenn alles steht, dann kann man auch super direkt am offenen Herzen reanimieren… so weit so scary…

Wann kommt man auf die Idee? Es gibt ein paar „Regeln“ zur Orientierung:

  1. Indikation sind am ehesten begrenzte, glatte Perforationsverletzungen, wie sie z.B. durch Messer, Metallteile, Rippen o.ä. verursacht werden. Je mehr Quetschung/ stumpfe oder sekundäre Verletzungsfolgen (Explosion, Organlazeration), desto weniger aussichtsreich ist die Clamshell. Warum? Unser Handeln beschränkt sich auf Entlasten einer Tamponade, Beheben eines Spannungspneu, Okklusion der proximalen Aorta (bei abdominellen oder Extremitätenblutungen) und ggf. direkte Kompression. Lazeriertes Gewebe macht diese Art direkter Zuwendung schwierig. Lungenparenchym das relvant blutet lässt sich kaum sinnvoll komprimieren, es geistert ein Hilus-Twistmaneuver herum, das sozusagen die Perfusion am Stiel unterbricht… nun ja verzweifelte Situation bringt verzweifelte Massnahmen.
  2. Es gibt die 4E-Regel… nach dieser ist die Thorakotomie u.U. erfolgreich, wenn folgendes gegeben ist
  • Elapsed time: Beginn innerhalb von 10-15 Minuten nach Herzstillstand (je nach Indikation, siehe ERC-guidelines)
  • Expertise: Ohne entsprechende Ausbildung ist eine Notfallthorakotomie wenig aussichtsreich
  • Equipment: entsprechendes Material, inkl. Desinfektionsmittel muss verfügbar sein
  • Environment: Nur in passender Umgebung mit dem passenden Team ist eine gewisse Chance gegeben.

Soll heissen: Nur bei kurzer Anamnese sind die Ergebnisse brauchbar, nur wenn entsprechendes Training mit passenden trouble-shooting skills dazukommt, hat der Patient eine Chance. Man muss passende Assistenz und entsprechendes Material haben.

Was braucht`s an Material?

Für die einfache Clamshell braucht es relativ wenig Material. Letztlich Desinfektionsmittel, ein Skalpell für den Hautschnitt und eine ausreichend starke Schere für Intercostalmuskulatur/ Pleura und Sternum. Der allseits beliebte Raptor ist der üblichen Kleiderschere tatsächlich deutlich überlegen. Ligaturen, Bipo, Klammernahtgeräte wird man in der Regel seltener „auf’m Wagen“ finden, wären aber gute Ergänzungen zur Blutstillung.

Wie geht man vor?

  1. Expertise aneignen – vor dem Einsatz: Kurse, Kurse, Kurse! Clamshell ist nichts für den heldenhaften Adepten oder den Unkundigen!
  2. Visualisieren, dass es sich um einen Notfalleingriff primär zur Entlastung einer Perikardtamponade handelt: Zielzeit < 90 Sekunden!
  3. Basismassnahmen: Überwachung, Intubation, Beatmung, Zugänge, man power, Volumentherapie…
  4. ReCheck: Besteht wirklich ein Kreislaufstillstand? Gibt es Hinweise durch den Mechanismus auf eine entsprechende Indikation? Ultraschallbefund?
  5. technisches Vorgehen:
    1. Überschütten des Thorax mit Desinfektionsmittel, sterile Handschuhe
    2. doppelseitige Thorakotomie mit Eröffnung der Pleura analog der Bülaudrainage, mit Skalpell und stumpfer Klemme, ca. 4 cm Weite -> Falls ein Spannungspneumothorax dem OHCA zugrunde liegt, kehrt eventuell der Kreislauf zurück und das Procedere endet hier mit Thoraxdrainagen.
    3. Die Thorakotomie wird nun von beiden Seiten auf das Sternum zu mit einer Schere entlang des 5. ICR erweitert, es ergibt sich eine geschwungene ggf. submammäre „Bügel-BH-Linie“. Häufiger als man es sich wünscht dürften einem die entlang der vorderen Thoraxwand kraniokaudal verlaufenden Aa. mammariae internae in den Weg kommen, Klemmen helfen hier die Blutung bis zur Versorgung zu stoppen.
    4. Nun wird mit einer starken Schere das Sternum im unteren Drittel durchtrennt.
    5. ein Helfer zieht von kopfwärts die Thoraxwand nach oben.
    6. Nun erfolgt die longitudinale Perikarderöffnung (kraniokaudal medial!) und Hämatomentlastung. Diese schont die lateral verlaufenden Anteile des Phrenikus (siehe Abbildung).

Was wenn der ROSC nicht spontan erfolgt?

  • Reanimation am offenen Herzen: beidhändig, mit üblicher Frequenz, voll entlasten, das Herz nicht luxieren, soll heissen: nicht zu weit aus dem Thorax heben, sonst scheren die Cavae zu und es ist Essig mit der Vorlast.
  • Defibrillieren… intrathorakal mit minipaddles und 10 J, sonst mit dem AED von extern mit üblichen Werten.
  • Myokardperforationen ggf. komprimieren, abdecken, „Finger drauf“, ggf. (auch wiederum nur mit Expertise) nähen.
  • …. und, und, und…

Zusammenfassend?

  • NUR WENN MAN`S KANN (KURSE, FACHEXPERTISE)
  • NUR IN DER PASSENDEN INDIKATION (PERIKARDTAMPONADE, <10-15 Minuten)
  • STUFENSCHEMA: 2x BÜLAU, RIPPENSCHNITT, PERIKARDSCHNITT
  • MAMMARIAE UND PHRENICI SCHONEN
  • TEAMEFFORT
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