Nur mal ein Wort – REBOA? *updated*

Reboa hat leider nichts mit Basics of Anesthesiology zu tun… ist aber trotzdem eine Erwähnung wert.

REBOA steht für Resuscitative Endovascular Ballon Occlusion of the Aorta.

Also ein Notfallverfahren für konvebtionell unzureichend beherrschbare Blutungen das im Rahmen von Reanimationsbemühungen bei schweren Traumata von Abdomen und unteren Extremitäten mit Blutungen aus den grossen Gefässen versucht, durch Einbringen eines Ballonkatheters die Aorta zu okkludieren.

Dieser Verschluss stabilisiert zum einen den Blutdruck, steigert die Nachlast (akut!) und damit die (passive) Koronarperfusion zum anderen können Blutungen aus dem abhängigen Stromgebiet eventuell bis zur zeitnahen chirurgischen Versorgung kontrolliert werden. Man Stelle sich eine schwere Beckenfraktur mit eintsprechender Einblutung vor oder eine stammnahe Amputation der unteren Extremität(en), so dass Kompression/ packing oder Tourniquet nicht greifen.

Kritikpunkte sind der Trainingsaufwand, der Zeitfaktor, die zusätzliche Traumatisierung grosser Gefässe unter Bedingungen reduzierter Gerinnungsfunktion (Azidose, Hypothermie, Depletion). Die Alternativen sind jedoch vergleichsweise wirkungslos (permissive Hypotonie) oder traumatischer (aortales Crossclamping nach Abdomino-/Thorakotomie, Clam-Shell Thorakotomie). Auch hier wären Training und Zeit Themen.

Also: Ausgangsbedingung ist ein schwersttraumatisierter Patient mit nicht zu kontrollierender Blutung, Hypotonie und Verletzungen unterhalb des Zwerchfells.

Eingebracht wird der REBOA-Katheter über eine Schleuse im Bereich der A. femoralis, ggf. von der Gegenseite. Bei schwacher Druckamplitude ist der Ultraschall ein guter Partner, ggf. bleibt aber nur das chirurgische Freilegen der Arterie als Option…

Hinsichtlich des Okklusionsortes sind 3 Zonen definiert:

  • Zone I [Abgang A.subclavia links – Truncus coeliacus] – für abdominelle/ GIT-Blutungen
  • Zone II [Truncus coeliacus – Abgang Aa. renales] – NON-OCCLUSION ZONE
  • Zone III [infrarenale Aorta] – für Beckenverletzungen/ Amputationen der unteren Extremität

In Zone II wird nicht geblockt! Warum? Man befürchtet Verlegung/ Dissektion/ allgemein Verletzungen der Abgänge der Mesenterialgefässe und Renalarterien mit entsprechendem kaum mehr zu therapierendem ischämischem Organversagen.

Auch die Blockade in Zone I (30 (-max. 45 min) und Zone III (bis 60 min) ist zeitlich begrenzt, um Organschäden zu vermeiden. Zone II erlaubt mangels Organen (Niere, Leber, Darm…) eine längere Ischämietoleranz. Mögliche Wege einer zu langen Ischämie zu begegnen ware nur partielle Okklusion oder intermittierende Freigabe. Eine Nebenbemerkung: die sanfte Hand ist Mittel der Wahl, beherztes Geblocke führt ggf. zur Aortenruptur oder Abgangsdissektion! Schön sanft!

Wie findet man nun die richtige Lage? Ein Problem ist, dass der Katheter entsprechend der möglichen Druckverhältnisse und der im RD allgegenwärtigen Bewegung die Tendenz hat zu wandern. In Zone III endet diese Wanderung in der Regel an der Aortenbifurkation, was bei Extremitäten- und Beckenverletzungen ausreicht. In Zone I hingegen ist eine Migration mit entsprechendem Risiko des Abwanderns nach proximal (A. radialis links palpabel?) oder in die Zone II vergesellschaftet. Die Lösung: FIXIEREN, FIXIEREN, FIXIEREN.

Ein paar landmarks sind gut, um die Kathetertiefe bzw. das Hautniveau abzuschätzen:

  • Zone I: Jugulum-Xyphoid
  • Zone II: Xyphoid bis Mitte der Strecke zum Bauchnabel
  • Zone III: Mitte der Strecke Xyphoid/ Umbilicus bis Bauchnabel (etwa Bifurkation)

Zur Orientierung hält man den Katheter an den Patienten und merkt sich den Wert an der Schleuse (natürlich steril, Freunde!). Lagekontrollen sind schwierig, auch hier hilft ggf. der Ultraschall.

Is das Ding drin, dokumentiert auf den Verband oder den Patienten mit Edding Ischämiebeginn/ Blockungszeit und geplante Kathetertiefe!

Und? Hilft`s? Es ist ein Rescueverfahren für potentiell tödliche exsanguinierende Blutungen. Ein Überlebensvorteil konnte bisher nicht gezeigt werden. In geübter (!) Hand ist es den Versuch wert. Nochmal: IN GEÜBTER HAND.

Komplikationen sind viele möglich: Hämatom, Blutung, Fehlpunktion, Dislokation, Aortenruptur, Dissektion von Gefässabgängen, Organischämie und MOF, Embolien und Gerinnungsstörungen. Auch beim Ablassen unter kontrollierten Bedingungen ein wenig an das Aortenclampingprinzip denken: Vasodilatation der distalen Gefässe und saure Valenzen machen die Kreislauf- und Gerinnungskontrolle nicht einfacher!

Interessant wären aber andere innerklinische Ideen… REBOA-Katheter wären denkbar bei unstillbaren postpartalen Blutungen, bei schweren Blutungen im Rahmen von Acetabulumoperationen, rupturiertem distalen Aortenaneurysma, schweren GIT-Blutungen… ABER: ich wiederhole mich: KEIN etabliertes VERFAHREN und NUR IN GEÜBTER HAND.

Werbeanzeigen

Kommentar verfassen

Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden.