In Studium und Assistentenzeit waren mir Antiarrhythmika ein ausgemachter Graus. Unzählige seltsame Medikamente mit ungleich zahlreicheren Nebenwirkungen… glücklicherweise hat es mich dann aus der Chirurgie und der Inneren in den Hort der Glückseligkeit verschlagen und wunderbarerweise kennt die Anästhesie ja nur 3 Antiarrhythmika (*just kidding) – Betablocker, Amiodaron und Adenosin – Hallelujah!

Und womit begann jede dieser angestaubten Freiburger Vorlesungen zu Antiarrhythmika? Genau! Mit der Mutter unzugänglicher Klassifikationen: Der Klassifikation nach Vaughn-Williams.

Man merkt, Unwissenheit paarte sich hier mit der waffenlosen Herablassung des hoffnungslos verlorenen Studenten der Pharmakologie… aber Freunde, es gilt, was immer gilt: it gets better over time. Also:

Beschert hat uns diese wunderbare Klassifikation dieser Herr. Miles Vaughn Williams (1918-2016) war ein britischer Pharmakologe und Fellow der Universität Oxford.

Seiner Aufstellung nach gibt es 4 Antiarrhythmikaklassen

• I – Natriumkanalblocker (in 3 Gruppen A,B,C: Chinidin/ Lidocain & Mischtyp)
• II – Betablocker
• III – Kaliumkanalblocker
• IV – Calciumkanalblocker

dazu kommen unklassifizierte Antiarrhythmika – Adenosin, Digitalisglycoside, Magnesium…

Jetzt fang ich also genauso an, wie die gefürchteten Vorlesungen… nicht ganz, wenn ihr vergangene Woche den Artikel zu den APs gelesen habt. Damit hat man nämlich schon eine ganz gute Grundlage zu den Antiarrhythmika, denn die primären Angriffspunkte sind damit bekannt:

• schnelle spannungsabhängige Natriumkanäle
• L-Typ-Calciumkanäle
• langsame spannungsaktivierte Kaliumkanäle
• ach ja und Beta1-Adrenozeptoren

Dann nochmal kurz nachgedacht wer wo zu was dient:

• Natriumkanäle
  • schnelle Depolarisation im Arbeitsmyokard (nicht im Reizleitungssystem!)
• Calciumkanäle
  • schnelle Depolarisation im Reizleitungssystem (nicht im Arbeitsmyokard)
  • Plateauphase im Arbeitsmyokard
• Kaliumkanäle
  • verzögert einsetzende Repolarisation
  • (Stabilisierung des Ruhemembranpotentials im Arbeitsmyokard)

So, nu zur Klassifikation:

• I – Natriumkanalblocker (Verzögert Depolarisation des Arbeitsmyokards)
  • IA – chinidinartig
  • IB – lidocainartig
  • IC – Mischform
• II – Betablocker (*)
• III – Kaliumkanalblocker (Verzögert Repolarisation “überall”)
• IV – Calciumkanalblocker (Verzögert Depolarisation im Reizleitungssystem)

*) Der Beta1-Adrenozeptor ist ein G-Protein-gekoppelter Rezeptor, genauer gesagt G(S), heisst seine Aktivierung führt zu gesteigerter Aktivität der membranständigen Adenylatcyklase, diese bedingt einen intrazellulären cAMP-Anstieg. cAMP wiederum führt zur Aktivitätssteigerung verschiedener Proteinkinasen, die Effektor Proteine aktivieren: z.B. spannungsabhängige Calciumkanäle in ihrer Öffnungswahrscheinlichkeit erhöhen… in der Summe wirken Beta1-Agonisten also positiv inotrop (“mehr Kontraktilität”), positiv chronotrop (“Herzfrequenz steigt”), positiv dromotrop (“schnellere Erregungsleitung”) und positiv bathotrop (“niedrigere Reizschwelle”)… entsprechend reduziert die Blockade dieser Rezeptoren eine Herabsetzung dieser Prozesse.

So, im EDAIC will man dann immer noch wissen, wer wozu gehört und wie sich das im EKG auswirkt, also:

• I – verlangsamter Aufstrich der Depolarisation
  • IA: Hemmung schneller Natriumströme & langsame Reaktivierung (Einfluss auch auf reguläre Impulse! proarrhythmogen!)
    • Leitungsverzögerung (QRS ↑) verlängertes AP (QT ↑)
    • Chinidin, Ajmalin, Prajmalin, Disopyramid, Procainamid
  • IB: Hemmung schneller Na-Ströme & schnelle Reaktivierung (kaum Einfluss auf reguläre Impulse! je tachykarder, desto wirksam! Lidocain als “Frequenzfilter”)
    • geringe Leitungsverzögerung (QRS idem), verkürztes AP (QT idem bis ↓)
    • Lidocain, Phenytoin…
  • IC: Hemmung schneller Natriumströme & langsame Reaktivierung (Einfluss auch auf reguläre Impulse! proarrhythmogen!)
    • Leitungsverzögerung (QRS ↑) und unverändertes AP (QT idem)
    • Propafenon, Flecainid
• II
  • Abflachen der Anstiegsgeschwindigkeit der spontanen Depolarisation im Sinusknoten, verlängerte Überleitungszeit (PQ ↑), HF ↓
  • Metoprolol, Bisoprolol, Sotalol (auch III!), Propranolol, Atenolol….
• III
  • verlängertes AP (QT ↑) durch verlangsamte Repolarisation
  • Soltalol & Amiodaron
• IV
  • Hemmung Erregungsbildung & -ausbreitung PQ ↑, HF ↓
  • Diltiazem, Verapamil

Soweit so unschön. Warum bringt uns das jetzt eigentlich nur noch was für Examina, die veraltetes Wissen abfragen? Nun ja, v.a. die Antiarrhythmika der Klassen I und III sind in vielen Bereichen wegen proarrhythmogener Effekte nicht mehr indiziert. Amiodaron ist in der Akuttherapie der ventrikulären HRST noch im Boot, Klasse I theoretisch für lebensbedrohliche ventrikuläre HRST allerdings nicht für herzinsuffiziente Patienten mit EF < 35% oder nach Myokardinfarkt innert 3 Monaten post festum. (vrgl. CAST & CAST II – Cardiac Arhythmia Suppression Trial)

Na ja, jetzt ist`s doch gruselig langweilig geworden 🙂 Schlaft gut!