Gastbeitrag Anaphylaxie in der Anästhesie

Man hat ja als alternder Anästhesist nicht so oft das Glück Assistenten zu begleiten, die mehr können als andere und das auch noch auf eine menschliche Art zeigen können, ohne dabei abzuheben oder herablassend zu wirken. Ein solch menschlich-fachlicher Glücksmoment ist Dr. med. L. Grüter, seines Zeichens Anästhesist in unserer feinen kleinen Klinik, dem ich nach einem wunderbar kurzweiligen Vortrag zum o.g. Thema diesen nun folgenden Artikel verdanke. In diesem Sinne: Vielen Dank und „Keep up the good work“:

Wer mal nur einen Tag in einer Notaufnahme oder Sprechstunde unterwegs war, bekommt wahrscheinlich den Eindruck, dass ungefähr 90% der Bevölkerung allergisch auf einen Großteil unserer Medikamente und 50% allergisch auf Penicillin reagieren müssen. Und wirklich gibt jeder zehnte Patient an, er sei allergisch auf die wichtigste Gruppe der von uns verschriebenen und verabreichten Antibiotika. Da von denen nur wiederum jeder Zehnte eine allergische Reaktion nach einer Penicillingabe zeigt, kann irgendetwas mit der üblichen Auffassung von Allergien, Unverträglichkeiten und Überempfindlichkeiten nicht stimmen.

Wenn man sich dem Feld systematisch nähert, lässt sich eine Reaktion erstmal übergeordnet als „unerwünschte Arzneimittelreaktion“ (im engl. Adverse Drug Reaction = ADR) beschreiben. Davon sind über vier Fünftel im Regelfall einfache Nebenwirkungen.

Der Klassiker ist dabei die Diarrhöe durch Penicillin, was schon etliche Patienten zu der Aussage gebracht hat, sie würden es „nicht vertragen“.

Die restlichen 15% der ADR gehen dann auf das Konto von Medikamentenüberempfindlichkeitsreaktionen (ein Monstrum von Wort, im engl. drug hypersensitivity reaction). Auch die ist nicht zwangsweise eine Allergie, sondern kann ebenfalls Ergebnis einer nichtallergischen Hypersensitivität sein. Der pathophysiologische Unterschied ist die spezifische immunologische Vermittlung der allergischen Reaktion – wir alle haben dazu die vier Gruppen nach Coombs & Gell mit den entsprechenden Antikörperklassen in Erinnerung:

Die nichtallergische Hypersensitivität (auch unglücklicherweise teils „Pseudoallergie“ oder „anaphylaktoide Reaktion“ genannt) aktiviert zwar auch Zellen des Immunsystems, allerdings unspezifisch ohne Antikörper- oder Gedächtnisbildung. Dies läuft über verschiedenste Mechanismen: der Shift von Arachidonsäure zu Leukotrienen durch die COX-2-Hemmung von NSAR ist ein Beispiel. Bei der Narkose relevanter ist eine Aktivierung des MRGPRX2-Rezeptors auf Mastzellen u.a. durch Relaxantien, Opioide, Mannitol, Vancomycin und Kontrastmittel mit darauffolgender Histaminausschüttung (und Niesen nach dem Spritzen von Fentanyl beim Präoxygenieren).

Glücklicherweise sind diese Reaktionen meistens nicht so stark wie allergische Reaktionen und erreichen selten Kriterien für eine Anaphylaxie. Insgesamt ist man sich allerdings nicht ganz einig, was eine Anaphylaxie auszeichnet. Die gängige Schweregradeinteilung in vier Klassen hat sich seit 1977 durch Ring & Messmer nicht wesentlich verändert und der Begriff Anaphylaxie wird meist ab dem Stadium drei flächendeckend in den Mund genommen. Die Fachgesellschaften sind allerdings auch der Meinung, dass es sich zum einen um eine lebensbedrohliche, systemische Reaktion handeln solle, eine Hypotonie und schwerer Bronchospasmus sei aber nicht zwingenderweise Voraussetzung – das wirft die Frage auf, ob der Hautausschlag oder die Diarrhöe nun ausreichend lebensbedrohlich sind können.

Kommen wir nun endlich in den OP. Hier ist es zwar schwierig, wirklich sinnvolle Zahlen zu bekommen (Großbritannien und Frankreich erheben dazu die genauesten Zahlen), aber es lässt sich sagen: Überempfindlichkeitsreaktionen sind häufig (ca. 1:400), Anaphylaxien selten (ca. 1:7000) und meist äußern sich letztere dort zuerst durch einen Blutdruckabfall und Bronchospasmus.

Als häufigste Anaphylaxie-Auslöser in der Anästhesie werden international Antibiotika (ca. die Hälfte) gehandelt. Bei dem allergenen Potenzial der Antibiotika lassen sich deutliche Unterschiede erkennen: Während Amoxicillin/Clavulansäure bei 9 von 100‘000 Gaben eine Anaphylaxie auslöst, passiert dies bei Cefuroxim nur einmal. Die gefürchtete Kreuzallergie zwischen Penicillinen und Cephalosporinen (wie Cefuroxim) wird mittlerweile übrigens als deutlich seltener (ca. 1%) als früher (2-7%) eingestuft. Das liegt zum einen an erheblichen Mängeln der damaligen Studien und zum anderen an neueren Generationen von Cephalosporinen mit anderen Seitenketten der Moleküle (die Ähnlichkeit der R1-Seitenketten wird hauptsächlich für die Kreuzallergien verantwortlich gemacht).

Platz zwei der Anaphylaxie-Auslöser in der Anästhesie belegen Relaxantien (ca. 1/3). Succinylcholin zeigt dabei das höchste allergene Potential mit 11 Anaphylaxien pro 100‘000 Gaben – ein weiterer Grund, weshalb diese Substanz immer weniger benutzt wird. Rocuronium löst mit knapp 6 fast halb so viele und Atracurium mit gut 4 pro 100‘000 noch weniger Anaphylaxien aus. Alle weiteren anaphylaktischen Reaktionen auf durch die Anästhesie verabreichte Medikamente sind Raritäten!

Ähnlich – nur leider noch absurder – sieht es mit der Angst vor der „Jodallergie“ aus. Jetzt ist ein guter Zeitpunkt, um euch vor einer Blamage zu bewahren, falls ihr euch immer gedacht habt, dass eine Allergie auf Jod irgendwie komisch ist, ihr sie aber als gottgegeben stillschweigend hingenommen und in den Wortschatz übernommen habt: Es gibt keine Jodallergie, weil sie mit dem Leben nicht vereinbar ist – sonst hätte unter anderem unsere Schilddrüse ein großes Problem!

Im OP wird mit dem Begriff „Jodallergie“ meist eine Allergie auf jodhaltige Desinfektionsmittel gemeint – der Patient ist dann nahezu immer auf die Trägersubstanz Povidon allergisch. Viel häufiger als die allergische Reaktion auf Povidon-Iod ist allerdings eine irritative Kontaktdermatitis – leider wird beim Anblick von geröteten Pusteln das Wort „Allergie“ häufig viel zu schnell ausgesprochen, sodass der arme Patient dieses Label nie wieder loswird. Bei der „Jodallergie“ ist das noch fataler, da der gleiche Begriff nicht im OP, sondern in der Radiologie keine Povidon-Allergie meint, sondern eine Reaktion auf jodhaltiges Kontrastmittel. Auch hier muss es sich nicht um eine Allergie gegen Kontrastmittel (es gibt übrigens über 10 verschiedene Substanzen) handeln, sondern kann wie bereits oben erwähnt nichtallergisch ausgelöst sein.

Bei den anaphylaktischen Reaktionen auf Desinfektionsmitteln läuft das immer häufiger eingesetzte Chlorhexidin (CHX) ohnehin dem Povidon den Rang ab: In Großbritannien wurde 2016 (alle bisher genannten Zahlen stammen aus dieser Erhebung) keine einzige Anaphylaxie auf Povidon beobachtet, aber knapp 10% der Anaphylaxien wurden durch CHX ausgelöst – was natürlich auch, aber nicht nur an der viel häufigeren CHX-Nutzung als bei uns liegt. Die gleiche Beobachtung lässt sich für den früher häufigsten Anaphylaxie-Auslöser machen: Die weitgehend latexfreie Umgebung und Kontrollmechanismen haben die Anaphylaxie auf Latex zu einer Seltenheit gemacht.

Wenn wir nun im OP den Verdacht haben, dass unser Patient eine Anaphylaxie hat, ist natürlich die erste Maßnahme, den Auslöser zu stoppen (sprich, die Antibiotikuminfusion abzudrehen). Weiter geben wir nach dem ABC-Schema Sauerstoff und Bronchodilatatatoren und sollten – wenn nicht schon passiert – lieber früher als später über eine Atemwegssicherung mittels Tubus nachdenken. Gegen die Hypotonie sind ein großzügiger Volumenbolus und Adrenalin hilfreich. Interessanterweise gibt es keine Daten, die einen Nachteil für den Patienten belegen würden, wenn man sich nach Stabilisierung dafür entscheiden sollte, die OP weiterzuführen. Ob das nun sinnvoll ist oder nicht, hängt mit Sicherheit von der individuellen Situation durch den Patientenzustand, die OP und die Schwere der Anaphylaxie ab.

Wie man sich dabei auch entscheidet – nach Ende der OP steht man nun vor der nächsten großen Frage: Wohin mit dem Patienten?  Dabei taucht unweigerlich die nächste Unbekannte (nach Kreuz- und Jodallergie) auf: der „biphasische Verlauf“. Auch hier wurde in alten, meist mangelhaften Studien eine Häufigkeit von ca. 20% ermittelt, die so nicht/nie mehr gezeigt werden konnte. Momentan wird sie mit ungefähr 4% angegeben. Ähnlich ist es mit der Angabe, wann dieser „Relapse“, also diese zweite Reaktion, auftreten soll, die zwischen 1 und 72 Stunden nach der ersten Reaktion schwankt, meist werden 8 bis 40 Stunden angegeben. Eine Überwachung nur für die ersten 6 Stunden nach Symptombeginn macht im Rahmen dieser Überlegungen offensichtlich wenig Sinn.

Viel wichtiger ist ohnehin rechtzeitig daran zu denken, dass man gerade eine Hypothese behandelt und der Allergologe sehr dankbar sein wird, wenn man erstens die einzige sinnvolle Diagnostik während der Reaktion nicht vergisst und zweitens sicherstellt, dass dieser den Patienten überhaupt kennenlernt. Das Erste ist eine Blutabnahme mit Tryptase-Bestimmung. Das ist ein Enzym, was durch Mastzellen bei einer Aktivierung freigesetzt wird, und leider nur eine Halbwertszeit von 2 Stunden hat. Deshalb müssen wir diesen Wert in den ersten 3 Stunden, eine nach 3-6 Stunden und eine nach 24-48 Stunden bestimmen. Als Zweites überweisen wir den Patienten mit Anästhesieprotokoll, einer Liste mit potentiellen Allergenen und unseren Tryptase-Werten an einen Allergologen unseres Vertrauens, um das einzige Problem bei diesem Thema zu lösen: das Unbekannte.

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