Sensible Versorgung des Atemwegs und deren Ausschaltung zur fiberoptischen Intubation

Sensible Innervation des Atemwegs

Der obere Atemweg teilt sich in Nasen- und Mundhöhle, Pharynx und Larynx. Die sensible Versorgung entspringt dem N. trigeminus (V), N. glossopharyngeus (IX) und N. vagus (X), also primär Hirnnerven.

Nase

Die Nase wird sensibel komplett von Ästen des Trigeminus (V) versorgt. Septum und vordere Anteile der Nasenhöhlen v.a. vom R. nasociliaris des N. ethmoidalis, einem Ast des N. ophtalmicus (V.1.). Die hinteren und unteren Anteile der Nasenhöhle versorgen Äste des N. maxillaris (V.2), namentlich die Rr. nasales, deren Ast N. nasopalatinus und die Nn. palatini superior und inferior.

(Oro-)Pharynx

Der Pharynx wird hauptsächlich vom N. glossopharyngeus innerviert, ausserdem das hintere Drittel der Zunge, die Gaumenbögen, Tonsillen und vordere Epiglottis. Die vorderen zwei Drittel der Zunge werden vom N. lingualis aus dem R. mandibularis (V.3) des N. trigeminus (V) versorgt. Posteriore und laterale Pharynxwand versorgt der N. pharyngealis aus dem N. vagus (X).

Larynx

Der Larynx wird sensibel vollständig von Ästen des N. vagus versorgt. Oberhalb der Stimmlippen (Zungengrund, hintere Epiglottis, Vestibularfalten und Arytaenoidei) vom Ramus internus des N. laryngeus superior, die Stimmlippen selbst und die subglottischen Anteile inklusive der oberen Trachea vom N. recurrens (auch N. laryngeus inferior).


topische Analgetika

Wollen wir lediglich eine oberflächliche Analgesie, kann man Lokalanästhetika zerstäuben, bzw direkt auf die Schleimhäute aufbringen oder vernebeln. Ist zusätzlich eine Abschwellung gewünscht, so kann man Triofan® oder Otriven® Nasentropfen zur Anwendung bringen oder Adrenalin vernebeln, bzw. den LA beimischen.

Cocain hat gegenüber anderen Lokalanästhetika eine hervorstechende Eigenschaft, es bewirkt eine Vasokonstriktion und damit auch eine Abschwellung. Ein Vorteil gerade für die nasale Intubation im reich vaskularisierten Nasopharynx.  Es liegt im englischsprachigen Raum in 5% und 10% Lösung (oft auf 2% verdünnt), so wie als Salbe vor, die maximale Dosis beträgt 1,5 mg/kg. Die systemische Vasokonstriktion und sympathotone Reaktion limitiert den Einsatz bei Patienten mit KHK und Hypertonie. In Deutschland und der Schweiz verschwindet es zunehmend aus der Praxis.

Lidocain

Lidocain 4% und 10% wird am häufigsten für die topische Analgesie der Atemwege genutzt. Empfohlen werden maximale Dosen bis 2 mg/kg topisch, in der Praxis oft mehr. Vorteilig ist die relativ grosse therapeutische Breite. Von Vorzeil ist ein Zusatz von Adrenalin oder Neosynephrin (Olynt®, Otriven®,  Triofan® NT) zur Abschwellung und Vasokonstriktion um die Sicht zu verbessern und das Blutungsrisiko zu reduzieren.

Zur Anwendung kommen verschiedene Systeme, z.B. spezielle Fertigzerstäuber, ein MAD, Eigenbauten, Vernebler oder das Bronchoskop selbst.

► MAD,

FB_IMG_1513786365177

► DIY-Zerstäuber: Man stecke eine abgeschnittene Sauerstoffleitung in eine Insulinspritze ohne Stempel, kombiniere das ganze mit einem Dreiwegehahn und einer Venüle. Im Nebenschluss schliesse man eine 5ml-Spritze mit LA an. Unter 2-4l/min Flow appliziert man nun stossweise oder langsam stetig LA, welches so zerstäubt wird. Spritzt man zu schnell wird aus dem Nebel ein scharfer Strahl – Geduld!

20190418_100149.jpg

► Mit handelsüblichen Verneblern lassen sich sowohl Lidocain als auch Adrenalin vernebeln. Vorteil ist die wenig invasive und gut tolerierte Anwendung gerade bei Kindern so wie die Tatsache dass auch eine behinderte Mundöffnung kaum ein Hindernis darstellt.

  • Lidocain 4% 5 ml via Vernebler über 20-30 min
  • Adrenalin 1:1000 3ml via Vernebler über 20-30 min

► Nutzt man ein Bronchoskop lässt sich Lidocain via Spülkanal vernebeln, bzw z.B. vor Passage auf die Stimmlippen sprühen.

Für die topische Anwendung empfiehlt sich eine sitzende Haltung, die Angst beim „Verschluckengefühl“ reduzieren hilft. Sauerstoffgabe hilft zusätzlich zur im Sitzen besseren Compliance die Oxygenation zu sichern. Das leicht erhöhte Aspirationsrisiko aufgrund der Anästhesie des Oropharynx/ Larynx und ggf. Sedation wird so ebenfalls reduziert. „Schnupfen“ durch den Patienten hilft bei der Verteilung des LA.

Invasive RA-Techniken

Neben topischer Anwendung ist es natürlich auch möglich, direkte Nervenblockaden vorzunehmen. Invasive Techniken tragen dabei das Risiko direkter Nervenschäden, intravasaler Injektion und sind technisch anspruchsvoller. Für den Patienten sind sie oft traumatischer, v.a. wenn mehrere Nerven blockiert werden müssen. Im deutschsprachigen Raum dürften die invasiven Verfahren zugunsten der topischen aus diesen Gründen zunehmend verlassen werden.

Zugänglich sind i.d.R. der N. glossopharyngeus, die Nervi laryngeales superior und inferior (i.e. recurrens) für Oropharynx und Larynx. Die N. palatini und ethmoidalis anterior für die Nasengänge sind invasiv kaum sinnvoll anzugehen und werden typischerweise topisch anästhesiert.

  • Glossopharyngeus-Blockade – der Glossopharyngeus ist der afferente Schenkel des Würgereflexes, weshalb er sich zur Ausschaltung desselben eignet. Es gibt zwei prinzipielle Zugangsarten: von enoral und als Peristyloidinfiltration.
  • Laryngeus superior Blockade
  • Translaryngealblock

Glossopharyngeusblockade

Prinzipiell gibt es zwei Zugänge zum Glossopharyngeus, einmal von enoral und zum anderen hinter dem Processus styloideus. Dieser letzte Zugang ist aufgrund der an dieser Stelle direkten Nähe zur Carotis interna risikoreich.

Für den enoralen Zugang muss die Sicht auf die hinteren Gaumenbögen möglich sein, also eine ausreichende Mundöffnung möglich sein. Nach topischer Analgesie mit Lidocainspray wird mittels Holzspatel die Zunge nach medial verdrängt und gibt so den Zugang auf die hinteren Gaumenbögen frei. Nach negativer Aspiration werden nun 2-5 ml Lidocain 2% an den kaudalen Ansatz der hinteren Gaumenbögen (etwa 5 mm lateral des Zungenrandes am Übergang zum Mundboden) injiziert. Hier kann jedoch auch ohne Injektion mit einem getränkten Wattetupfer o.ä. eine weniger tiefe Anästhesie erreicht werden – aber eben ohne das Risiko der intravasalen Injektion!

Glossop

Beim peristyloidalen Zugang liegt der Patient auf dem Rücken, der Kopf in Neutralposition. In der Mitte einer gedachten Linie von Kieferwinkel zur Spitze des Mastoids tastet sich der Processus styloideus in der Tiefe. Dies kann sehr unangenehm für den Patienten sein. Die Nadel wird rechtwinklig zur Haut eingestochen mit dem Ziel auf dem Styloid aufzusitzen, nach Kontakt in 1-2 cm Tiefe tasten wir uns entlang des Styloids nach dorsal bis wir daran einige Millimeter vorbeitauchen. Hier setzen wir unser Depot von 5-7 ml Lidocain 2%. Aspiration ist zwingend aufgrund der erwähnten Nähe zur Carotis interna! Natürlcih muss zur Ausschaltung des Würgereizes eine beidseitige Injektion erfolgen.

Aufgrund des Versorgungsmusters reichen diese Blockaden allein für eine fiberoptische Intubation nicht aus. Andere Verfahren (topisch!) sind risikoärmer und schneller mit mehr Patientenkomfort durchzuführen!

Blockade des N. laryngeus superior

Laryngeusblockaden

Mit der Blockade des Laryngeus superior werden alle Schleimhautanteile oberhalb der Stimmlippen erreicht. Der Nerv liegt unterhalb des Cornu majus des Zungenbeins, so er sich in seinen internen (durchdringt die Membrana thyrohyoidea etwa 2-4 mm unterhalb der Bifurkation) und externen (steigt entlang des Larynx ab) Ast aufteilt.

Auch hier liegt der Patient auf dem Rücken, den Kopf leicht in den Nacken gelegt, um das Os hyoideum tasten zu können. Wir stechen eine Nadel von lateral auf das Cornu majus zu. Nach Knochenkontakt tasten wir uns nach kaudal/ inferior. Nach Verlust des Knochenkontaktes injizieren wir 2 ml Lidocain 2% und erreichen damit die Rami internus und externus. Tritt ein Klickphänomen auf, so haben wir die Membrana thyrohyoidea durchstossen und erreichen nur noch die internen Äste. Auch hier sollte man aspirieren aufgrund der Nähe zur Arteria carotis. Dann 2 ml direkt injezieren und 2 ml im Zurückziehen für die externen Äste.

Findet man das Hyoid schlecht, so tastet man die Inzisura thyroidea und gleitet nach laterodorsal zum Cornu superior des Schildknorpels („runde Struktur“). Dieses liegt direkt unter dem Cornu majus ossis hyoidei. Wir stechen also etwas kranial davon ein, aspirieren und injezieren.

Auh hier lässt sich der Ner mit Tupfern ohne Punktion betäuben. Dazu platzieren wir getränkte Tupfer in den Recessus piriformes und belassen sie für 5-10 Minuten.

Rekurrensblockaden

Wir wollen hier die sensible Innervation unterhalb der Stimmlippen erreichen. Nicht jedoch eine motorische Blockade, da diese akut zur Stimmlippenparese und damit durch Atemwegsverlegung zu Atemnot führt. Weshalb sich nur ein translaryngealer Block anbietet, der die sensorischen Fasern im Kehlkopf erreicht, nicht jedoch die externen motorischen Fasern. Eine direkte gar beidseitige Blockade der aufsteigenden kombinierten motorisch/ sensorischen Fasern ist demnach nicht sinnvoll.

Wir identifizieren in Rückenlage bei zurückgelegtem Kopf die Membrana cricothyroidea. Wir stabilisieren mit Daumen und Mittelfinger der nicht injizierenden Hand die Trachea unterhalb des Cricoids. Eine im rechten Winkel in der Medianlinie eingeführte Nadel durchsticht die Membran unter kontinuierlicher Aspiration. Sobald die Trachea erreicht wird tritt Luft in die Spritze ein, den Vorschub nun beenden und zügig 5 ml Lidocain 4% injizieren und direkt die Nadel entfernen. Das auftretende Husten verteilt das Lokalanästhetikum beinhaltet aber auch die Gefahr der Verletzung an der Nadel (eine Viggo wäre möglich, dann mit Lufteintritt 1 mm vorschieben und Nadel zurückziehen).

Ultraschall kann, wie in allen Bereichen der invasiven Anästhesie Risiken minimieren und die Erfolgsquote erhöhen.

Zusammenfassung: topische Analgesie ist effektiv, sicher und reduziert das Risiko von Nervenverletzung und versehentlicher intravasaler Injektion auf Null. Gerade der Unerfahrene ist gut beraten auf invasive Techniken zu verzichten. 

Der Erfahrene ebenso. 😉

Sedation

Wach fiberoptische Intubation und bereits die Anästhesie/Analgesietechnik kann unangenehm, ja beängstigend sein. Entsprechend wichtig ist eine suffiziente Anxiolyse/ Sedation. Tubustoleranz, erhaltene Spontanatmung  und Schutzreflexe sind die Kernprinzipien. Eine Übersedation gerade bei schwierigem Atemweg ist dringen zu vermeiden!

Die gängigsten Medikamente sind:

  • Midazolam 1-2 mg-weise i.v. nach Wirkung, nachteilig ist die gerade bei Älteren auftretende paradoxe Reaktion und eine relativ häufige Übersedierung. Zur Prämedikation 3,75- 7,5 mg p.o. für Patienten bis 80 Jahre gut geeignet. Hier eignet sich auch Clonidin 75 mcg p.o..
  • Propofol und Remifentanil sind zunehmen populär und sowohl einzeln wie auch in Kombination aufgrund kurzer Halbwertszeiten sehr gut steuerbar. Gemeinsam ist ihnen die pharyngeale Reflexdämpfung. Gerade bei Remifentanil ist eine lang erhalten bleibende Kommandoatmung von Vorteil. TCI erhöht den Anwenderkomfort, TIVA und Boli sind ebenfalls möglich.
    • Remifentanil TCI 1–3 ng/ml oder TIVA ohne (!) Boli mit bis zu 0,1 μg/kg/min
    • Propofol TCI 0.5–1 μg/ml oder TIVA mit bis zu 4 mg/kg/h, analog der Sedierung in der Gastro-/Colo sind Bolusgaben möglich.
    • ein adäquates Monitoring ist obligat!
  • Ketamin ist in diesem Setting eher ungewöhnlich, weil es die Salivation erhöht. Aufgrund psychomimetischer Eigenschaften verbietet sich die alleinige Gabe. Bolusapplikation in Kombination mit Propofol oder Midazolam ist möglich.

Dieser Text ist eine Übersetzung und Anpassung von: https://www.nysora.com/techniques/head-and-neck-blocks/airway/

 

Werbeanzeigen

Kommentar verfassen

Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden.