Paramediane Punktion & Taylor-Zugang (L5/S1) [inkl. pdf]

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Michel

Paramedianzugang

Üblicherweise punktieren wir für die Spinalanästhesie (und Epiduralanästhesie in der Geburtshilfe) die Zwischenwirkelräume L3/4 und L4/5 – und nur die. Epidural ginge es theoretisch auf allen Höhen. Dabei liegt der/die Patient*in zur Punktion mit zum Lordoseausgleich angezogenen Beinen oder sitzt v.a. für die geburtshilfliche PDA/ SPA mit gesenkten Kopf, hängenden Schultern und einem „Katzenbuckel“ zur Exposition der Zwischenwirbelräume. Lumbal verläuft unsere „Einflugschneise“ im Sinne des Zwischenwirbelraumes mit seinen knöchernen Begrenzungen so nahezu parallel zum Boden (natürlich bei sitzender Patientin).

Thorakale PDAs sind möglich und zur perioperativen Analgesie in der Abdominal- und Thoraxchirurgie weit verbreitet. Auch bei der Rippenserienfraktur ein nützliches Gimmick. Der Epiduralraum ist thorakal mit wenigen Millimetern eng, die Strecke bis zur Rückenmarksverletzung kurz. Lumbal kommen sich Nadel und Rückenmark üblicherweise nicht ins Gehege, der Conus endet etwa bei L1/ L2. Durch den „dachziegelartigen“ Verlauf der thorakalen Dornfortsätze ist der Weg median sehr viel weiter und die Zwischenwirbelräume enger bis unpassierbar. Geringe Winkelveränderungen der Nadel führen schnell zu Knochenkontakt. Hier bietet sich aufgrund der kurzen Abstände der anatomischen Strukturen eine liegende Position schon aus Zeit-, Komfort- und Sicherheitsaspekten an. Bei älteren Patienten zeigen sich die Interspinalligamente oft verkalkt, so dass eine direkte Punktion nicht mehr möglich ist. Rheumatische Erkrankungen und Degeneration machen die Punktion durch Osteophyten und Knochenspangen auch lumbal mitunter anspruchsvoll. In all diesen Fällen bietet sich der paramediane Zugang an.

Wir identifizieren die Processus spinosi (u-Deklination?) oberhalb und unterhalb des gewünschten Zwischenwirbelraumes und stechen 1-1,5 cm paramedian unseres getasteten Zwischenwirbelraumes etwa auf Höhe der Oberkante des unteren Processus spinosus mit der Nadel ein und suchen Knochenkontakt (1). Nun zielen wir leicht nach medial und kranial entsprechend des erwarteten Verlaufs des Zwischenwirbelraumes und tasten uns vorsichtig über die Lamina. Sobald wir die Nadel frei führen, gehen wir in LOR-Technik (loss-of-resistance) bei der PDA bis zum Widerstandsverlust vor (2). Für eine Spinalanästhesie lumbal (und nur lumbal! da hier kein RM mehr zu erwarten ist) erreichen wir in 3-5 cm Tiefe das zähe Ligamentum flavum – nach einem Durchtrittsklick fliesst idealerweise Liquor zurück. Erfahrung ist Trumpf bei der Orientierung der Nadel.

Die Nadel zeigt NIE nach kaudal und wir bleiben immer gut abgestützt, um ein „Abrutschen“ in Rückenmarksstrukturen zu vermeiden. Parästhesien sind IMMER ein Stop/ Review-Signal.

Taylor-Zugang

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Der Taylorzugang ist für uns ein spezieller Paramedianzugang zur Spinalanästhesie (und LP). Sein Ziel ist der lumbosakrale Übergang, genauer der Zwischenwirbelraum L5/S1, da dieser typischerweise den grössten Raum bietet („Scheunentor“) und auch oft dann noch punktiert werden kann, wenn es andernorts unmöglich ist. Die Position des Patienten ist unerheblich – die Punktion kann sitzend, liegend oder in Seitlage erfolgen. Taylor selbst liess seine Patienten flach auf dem Bauch liegen, ggf. unter Lordoseausgleich mittels einem Kissen unter dem Becken, wobei er selber schreibt, dies sei selten notwendig erschienen. Er beschreibt die Technik als wenig traumatisch für den Patienten und einfach für den Arzt – „The technique has met with such remarkable success and the discomfort to the patient has been so negligible that it is thought worthy of report.“ dem wollen wir uns mal mit diesem Beitrag anschliessen. Lasat

Wir suchen die Spina iliaca posterior superior und stechen unsere Nadel 1 cm medial und unterhalb derselben ein. Wir wählen einen Winkel von ca. 45-55° nach kranial und medial (die Nadelspitze zeigt also nach oben und zur Mittel), unser Ziel sollte in der Tiefe etwa die Mittellinie bei L5/S1 sein. Eine 120er Nadel kann je nach Gewebeplus sinnvoll bis nötig sein.

Wie beim Medianzugang erfolgt die Punktion des Ligamentum flavum als „Klick“, bzw. merklicher Widerstandsverlust und nach Entfernen des Mandrins sollte Liquor aus dem Subarachnoidalraum zurückfliessen.

[Taylor J – Lumbosacral Subarachnoidal Tap – Urology 43 (4) 1949: 561-564 – https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)71435-8]




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