Mr. Taylor und der laterale Zugang…

Paramedianzugang

Üblicherweise punktieren wir für die Spinalanästhesie (und Epiduralanästhesie) die Zwischenwirkelräume L3/4 und L4/5 (für die PDA auch höher). Dies erfolgt in Seitenlage oder v.a. für die PDA im Sitzen mit dem üblichen gesenkten Kopf, hängenden Schultern und einem „Katzenbuckel“ zur Exposition der Zwischenwirbelräume.

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Gerade bei älteren Patienten zeigen sich die Interspinalligamente aber oft verkalkt, so dass eine direkte Punktion nicht mehr möglich ist. Auch die Instrumentierung nach Wirbelsäuleneingriffen mit Cageaugmentation plus Interpedikelgestänge o.ä. kann ein Hindernis sein. Hier bietet sich der paramediane Zugang an.

Wir identifizieren die Processus spinosi (u-Deklination?) oberhalb und unterhalb des gewünschten Zwischenwirbelraumes und stechen 1-1,5 cm paramedian etwa auf Höhe der Oberkante des unteren Processus spinosus mit der Nadel ein. Nun zielen wir leicht nach medial und kranial entsprechend des erwarteten Verlaufs des Zwischenwirbelraumes, in 3-5 cm Tiefe durchstossen wir das Ligamentum flavum und Liquor fliesst zurück. Erfahrung ist Trumpf bei der Orientierung der Nadel. Bei schwieriger Punktion ist manchmal ein „Tasten“ entlang der Laminae notwendig. In der Regel wird man im dorsalen Aspekt der Wirbel beiben, ein fusswärts gerichteter Stich kann über die Processus transveri hin auf die Nervenwurzel laufen und ist deshalb zu unterlassen! Wie gehabt sind Parästhesien im Versorgungsgebiet ein „Stop-zurück“-Signal!

Taylor-Zugang

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Der Taylorzugang ist ein spezieller Paramedianzugang zur Spinalanästhesie. Sein Ziel ist der lumbosakrale Übergang, genauer der Zwischenwirbelraum L5/S1, da dieser typischerweise den grössten Raum bietet und auch oft dann noch punktiert werden kann, wenn es andernorts unmöglich ist. Die Position des Patienten ist unerheblich – die Punktion kann in sitzender Position oder Seitlage erfolgen.

Wir suchen die Spina iliaca posterior superior und stechen unsere Nadel 1 cm medial und unterhalb derselben ein. Wir wählen einen Winkel von ca. 45-55° nach kranial und medial, unser Ziel sollte in der Tiefe etwa die Mittellinie bei L5/S1 sein.

Wie beim Medianzugang erfolgt die Punktion des Ligamentum flavum als „Klick“, bzw. merklicher Widerstandsverlust und nach Entfernen des Mandrins sollte Liquor aus dem Subarachnoidalraum zurückfliessen.

For our English-speaking friends:

In cases where ossifications make a direct medial puncture of the epidural or subarachnoidal space impossible, try and use the paramedian approach from a thought line approximately 1-1,5 cm parallel to the midline aiming in a slight upward fashion for a depth of 3 to 3,5 cm depending on your patients conditions. Experience is crucial. The Taylor approach uses the interspinal space L5/S1 which typically is the biggest and normally least obstructed of the interspinal spaces. Anatomical landmark of choice is the superior posterior iliac spine from which we move 1 cm medially and insert our needle with a 45-55° angle aiming again for the epidural or subarachnoidal space in a depth of 3 to 3,5 cm.

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