Irgendwie muss es schnell gehen, irgendwie soll`s wenig invasiv sein, aber was Zentrales wäre halt schön, aber das Sono ist grad wieder in der Ambulanz und peripher gibt`s nix mehr zum Stechen… ja, da gibt`s so ein paar Venen, die der Anästhesist lieber mag als Vertreter anderer Fachabteilungen… neben den Fussrückenvenen und v.a. der Vena saphena magna medial vor dem Malleolus medialis so wie der Vena femoralis wenn nix mehr geht, gibt es da ja noch die oft gerade beim multimorbiden gut sichtbare weil pulsatile und prominente Vena jugularis externa…
Zur Not kann man hier tatsächlich auch den Ultraschall bemühen, aber oft bietet sich die VJE ja geradezu prominent zum Stechen an… leider sind die ersten Versuche oft nicht von Erfolg gekrönt…. es gibt ein paar Dinge zu beachten:
Am besten wir stehen am Kopfende und punktieren nach kaudal entlang des möglichst sichtbaren Verlaufs. Zwei Finger der einen Hand fixieren den Venenverlauf, die andere Hand punktiert dazwischen die Vene mit einer eher grossen (v.a. längeren) Venüle (grün lang, grau, orange…)
Die Vena jugularis externa liegt oberhalb des Herzens, das heisst, prinzipiell kollabiert sie im Stehen und nur durch Stauung im Rahmen kardialer Erkrankungen oder durch intrathorakale Drucksteigerung füllt sie sich wieder… damit sind zwei Dinge wichtig:
- Zum Punktieren KOPF TIEF oder PRESSEN WIE ZUM STUHLGANG
- Hat man punktiert und besteht tendenziell eher eine Hypovolämie, kann Luft in die Nadel gesogen werden (es herrscht Unterdruck v.a. bei Inspiration!) dann droht zumindest theoretisch eine Luftembolie. Heisst auch beim Ziehen des Mandrins pressen lassen oder beim Beatmeten den PEEP hochnehmen.
Nun ist die Vena jugularis externa recht oberflächlich gelegen und in den umgebenden Geweben wenig fixiert, d.h. sie ist kollaptisch. Will man sie mit der Nadel punktieren, drückt man sie meist dabei zu (siehe Abbildung), was oft genug damit endet, dass man sie beidseitig perforiert und ausser einem Pfundshämatom nichts erreicht. Die Lösung ist, nach Durchdringen der Haut das Nadelende absenken und die Nadel insgesamt anheben. Wir spannen sozusagen die Haut wie ein Zelt auf und halten die Vene damit aufgespannt. Unter dieser Spannung schieben wir nun die Nadel weiter in die Vene vor.
Nicht entmutigen lassen, typischerweise ergießt sich – anders als bei der peripheren Venenpunktion – KEIN Blut in den Konnektor! Also Mandrin zurückziehen und siehe da: mit etwas Verzögerung tritt Blut in den Schlauch!
Hat man alles fixiert, kann die Aspiration gerade bei Hypovolämie nicht möglich sein, auch hier ggf. unter Kopftieflage probieren, den Verlauf der Punktion mit Ultraschall überprüfen, aber auf jeden Fall die Volumengabe kritisch überwachen.
Bei der Punktion nebenbei auch an die Strukturen in der Nähe denken, schliesslich liegen Carotiden, Jugulares internae und Pleura nicht sehr weit entfernt, sie alle wollen wir nicht punktieren, deshalb die Nadel streng an der Oberfläche führen.