…that thing you do… wenn der Chirurg auf den Kreislauf geht…

surg

Ja, wir lieben und hassen die Kollegen jenseits der Blut-Hirnschranke. Gelegentlich kommt es zu gegenseitigen Schuldzuweisungen, dann presst’s da und blutet dort. In einigen Fällen nun lohnt der Blick über’s Tuch, um ein wenig korrigierend einzugreifen, wenn tatsächlich der Chirurg Ursache der Kreislaufunbill ist, bzw. das Geschehen auf der anderen Seite einfach zu korrigierende Pathologien bietet.

  • Blutungen – wo man reinschneidet, da blutet’s, eine Binsenweisheit. Blutet es genug, dann kommt es zu Tachykardie und Hypotonie, in der Extremform zum Schock,  in der Folge durch Volumentherapie zu Dilutionsazidose, Gerinnungsstörung und Hypothermie und allen deletären Folgen. Hier könnte man sich stundenlang in Details verlieren. Das wollen wir heute mal nicht. Das beste Hämostyptikum ist oft genug ein guter Chirurg.
  • Schmerzreize – die zweite chirurgische Lüge nach ‚Es blutet kaum‘ ist ‚Es tut nicht weh‘. Die dritte dann nur um der Vollständigkeit willen ‚Es dauert nicht lang‘. Akute Schmerzreize führen zu sympathikotonen Reaktionen, Hypertonie, Tachykardie und all ihren Folgen. Der erhöhte Sympathikotonus erhöht das kardiale Risiko und die Wahrscheinlichkeit für awareness und postoperatives Shivering steigt, so wie den Analgetikabedarf. Rechtzeitige Ansage z.B. beim Magnastripping kurz bevor der Ringstripper inklusive Vene einmal durch den Oberschenkel gerissen wird, hilft adäquat vorzusorgen. Nach so einem Ereignis mit arousal hilft es, die Narkose zu vertiefen, ggf. Midazolam 1-2 mg erwägen wenn der Verdacht auf awareness besteht. Clonidin hilft den erhöhten Sympathikotonus zu reduzieren (cave: Bradykardien, KI: HF unter 60/min).
  • Eventerationssyndrom – verlagert man Abdominalinhalt (also Darmschlingen, aber auch Anteile von Leber oder Uterus nach extrakorporeal, also auf die Bauchdecke, so kann es akut zu Hypotonie und Tachykardie, einer hyperdynamen Kreislaufreaktion ähnlich der frühen septischen Phase bis hin zum Schock kommen. Es zeigt sich mitunter ein Flushsyndrom und eine Einschränkung der Oxigenierung. Die Ursache ist die Freisetzung von Prostacyclin und PG1Falpha durch Zug am Mesenterium. Folgerichtig lässt sich mit Diclo und Ibu eine gewisse Prophylaxe betreiben. Akut hilft Volumen- und Vasopressortherapie, analog dem hyperdynamen septischen Schock mit Noradrenalin (z.B. 10 mcg repititiv). Ach ja, den Schlonz primär weniger gewaltsam aus dem Patienten ziehen reduziert schon beträchtlich das Risiko.
  • Peritonealer Zug – zieht man gemütlich und mit Kraft auch nur am Peritoneum und nicht primär am Mesenterium, so kann es zu ausgeprägter Bradykardie kommen, wenn der Parasympathikus zuschlägt. Auch hier hilft 0,5-1 mg Atropin und Nachlassen des Zuges zur Prasympathikolyse. Auch in der Gyn und unter Spinale ist man nicht vor Überraschungen gefeit! Die Uterusverlagerung auf den Unterbauch im Rahmen der Blutstillung, bzw. Naht der Uterotomie kann (v.a. bei unzureichend hoher Sympathikolyse) zumindest theoretisch ebenfalls zur Bradykardie/ Asystolie führen.
  • Laryngeale Reflexe – wer kennt das nicht, beim Intubieren wird der Plethton langsamer oder der Asystolieallarm dudelt los. Genauso kann ein unachtsam auf dem Tubus platzierter Ellbogen durch Dislokation eine Asystolie verursachen. Nebembei bemerkt führt eine solche Verlagerung des Tubus durch Assistentengewicht ggf. zur einseitigen Intubation, (Teil-)Atelektase dann nicht belüfteter Anteile oder – in anderer Richtung – zur Extubation. Beides eher unerfreulich im Hinblick auf die Oxigenation oder volatile Narkose. Gegen Bradykardien hilft Atropin (0,5-1 mg), gegen Asystolien auch, dann ggf. in Kombi mit Herzmassagen, gegen Atelektasen hilft Replatzieren, Rekrutieren aber v.a. dran denken und gegen wiederholte Dislokationen hilft nur bedarfsangepasste Verbalisation ;).
  • Okulokardialer Reflex – drückt der ophtalmologische Kollege auf den Bulbus oder zieht an den Augenmuskeln, dann gibt’s u.U. eine Bradykardie bis Asystolie. Akut hilft 0,5-1 mg Atropin. Wer’s geruhsam mag gibt’s vorher, wenn es der Patient zulässt (cave im alter wg Glaukom und ZAS). Ach ja, das funktioniert auch beim wachen Patienten, der dann ggf. auch mit Hypotonie und Erbrechen glänzt!
  • Anale Dehnung – das Einführen von Instrumenten durch den Hintereingang führt in der Regel zu einer deutlichen sympathikotonen Reaktion, weshalb sich hierzu eine Narkosevertiefung anbietet – geht halt nur, wenn der Kollege uns vorwarnt.
  • Thoraxkompression – grade in der Mammarekonstruktion stützt man sich gern mal auf dem Thorax ab, oder in der Hüftchirurgie, wenn die Viererposition zu schwer wird. Für den Anästhesisten heisst das dann, Thoraxexkursionen werden behindert, die Compliance sinkt, Tidalvolumina sinken und/ oder Beatmungsdrücke steigen. Alles wenig erstrebenswert vor dem Hintergrund lungenprotektiver Beatmung. Das Bewegen mancher Thoraxakrobaten verführt eventuell zu zusätzlicher Relaxation, sieht es doch in der Kapnometrie gelegentlich aus wie Atembemühungen.
  • Cava-Kompression – drückt man den Leberhaken betont im Bereich der Leberpforte in die Cava ist’s Essig mit der Vorlast. Kein Rückfluss zum Herzen, keine Vorlast. Keine Vorlast heisst kein Schlagvolumen und weniger Inotropie dank Frank-Starling-Mechanismus, ergo kommt es akut zur Auswurfminderung mit Hypotonie und Schock… Druck von der Cava und der Spuk ist in der Regel vorbei.

Ach ja, ich stelle keinen Anspruch auf Vollständigkeit, das waren nur die häufigsten Überraschungen!

 

 

 

 

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