Schlaganfall im Sonnenstuhl… Betrachtungen zur beachchair Lagerung [inkl. pdf]

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Michel
lageabhängige Messunterschiede bei beachchair-Lagerung

Wir messen den Blutdruck – üblicherweise in mmHg und in der Regel nach Riva-Rocci mittels Manschette am Oberarm. Alternativ messen wir invasiv als arterielle Messung in der A. radialis oder femoralis. In flacher Rückenlage liegen Füsse, Kopf und Messort etwa auf einer horizontalen Linie, die gemessenen Drücke entsprechen damit etwa den Drücken am Wirkort z.B. im Gehirn. Unser Referenzdruck ist der auf Höhe des rechten Vorhofs gemessene, in dieser Ebene sollte in flacher Rückenlage entsprechend auch unser arterieller Transducer/ Druckwandler angebracht sein.

Verändern wir nun die Lage, verändern wir auch die Drücke. Bereits in einfacher (Anti)Trendelenburglagerung können zwischen Messort und z.B. Circulus villisii schnell einmal 20 bis 30 cm Höhenunterschied liegen. Diesen Differenzbetrag an hydrostatischem Druck müssen wir beachten, wollen wir den jeweiligen Realdruck in Abhängigkeit von Messort und Höhenunterschied berechnen.

Machen wir es uns erstmal etwas einfacher. In ein Wasserrohr lege ich drei Messwandler. Je einen in die Mitte und an jedem Ende. Liegt unser Rohr waagerecht, sind also alle Messorte auf einer Ebene, zeigen alle 3 den selben Druck an. Drehen wir unser Rohr nun um 90° in die Senkrechte, unterscheiden sich die Drücke um den Betrag des hydrostatischen Drucks der jeweils darüberstehenden Wassersäule. Schönerdings kann man erstmal in cm Wassersäule rechnen.

primärer Messort in der Mitte der Wassersäule, was darüber liegt (P2) misst einen um die Höhe der Wassersäule geringeren Druck, was darunter liegt (P1) einen entsprechend höheren

Für unsere Zwecke am lebenden Objekt ohne SI-Einheiten jedoch rechnen wir in mmHg. Glücklicherweise lassen sich cm Wassersäule prima in mmHg umrechnen: 10 cm Wassersäule entsprechen dabei 7,3554 mmHg.

  • Merke:
    • 1 cm Wassersäule = 0,74 mmHg
    • 1 mmHg = 1,36 cm Wassersäule

Zurück zur Alltagssituation der beachchair-Lagerung. Unser Patient sitzt also wie im Sonnenstuhl mit erhöhtem Oberkörper. Der Messort mit Manschette liegt auf Höhe des Oberarms. Das Organ dessen Perfusion wir gern stabil hielten ist das Gehirn. Dessen Perfusion ist abhängig vom mittleren arteriellen Druck im Circulus villisii, den verorten wir etwa auf den äusseren Gehörgang. Zieldruck (MAD) hier wären mindestens 60 mmHg. Warum? Wir erinnern uns, dass im Bereich der Hirnperfusion die Autoregulation des cerebralen Blutflusses bei einem MAP zwischen 50 mmHg und 150 mmHg beim Hirngesunden konstant bleibt. Ergo sind 60 mmHg unteres Niveau plus Sicherheitsreserve. Nun messen wir an der Manschette einen MAD von 60 mmHg. Genügt uns das?

Ganz klar: NEIN! Zwischen Manschette und Hirn liegen etwa 20 bis 30 cm Höhenunterschied. Die relevante Wassersäule von 20-30 cm H2O entspricht also grob 15-20 mmHg. Da wir als Ausgangsdruck 60 mmHg gemessen haben, ergibt sich im Circulus villisii ein Perfusionsdruck von ca. 40-45 mmHg und das reicht uns eben nicht für eine ausreichend sichere Perfusion und den Erhalt des CBF (cerebraler Blutfluss). Das ist kein akademisches Gewichse – Schlaganfälle auch bei jungen und gesunden Patienten sind in der Schulterchirurgie beschrieben worden. Interessant wird das Ganze dann bei Patienten mit gestörter Autoregulation, also Hypertonikern (nach oben verschobene Autoregulationsgrenzen), beim Patienten nach SAB oder nach Schlaganfall (Vasospasmen, Stenosen mit Minderperfusion oder steal Phänomenen) aber auch bei niedrigem Hb (verminderte Transportkapazität) und veränderter Kopflagerung („Abknicken“ der Carotiden, zumindest behinderter Fluß). All diese Patienten benötigen höhere Drücke!

Ein Trick, um sich die Rechnerei zu sparen, ist es den Druckwandler direkt auf Höhe des äusseren Gehörgangs zu platzieren. Damit wird sozusagen der Ortsdruck direkt angezeigt. Schöner Nebeneffekt: Der Chirurg sieht immer einen niederen Druck als wenn wir auf Oberarm/ Vorhofniveau messen würden und das ewige Mimimi und Diskutieren zum Thema „Ich will keinen dreistelligen Druck, ich sehe nichts/ kann nicht operieren, weil die Anästhesie den Druck so hoch fährt, dass es immer blutet…“ entfällt.

  • Dran denken bei Lagewechseln: Messort ist nicht gleich Wirkort!
  • 10 cmH2O = 7,4 mmHg
  • cerebrale Autoregulationsgrenzen nicht unterschreiten: MAD 50-150 mmHg
  • hängt der Transducer in Neutrallage tiefer als das Niveau des rechten Vorhofs liegt der gemessene Wert zu hoch (und umgekehrt)
  • besser ein angepisster Chirurg als ein plegischer Patient

Bei allem Flachs ein Wort zu Reaktionen auf das Scharmützel über die Blut-Hirn-Schranke:

  1. Auch Chirurgen müssen sich der Realität der potentiellen Minderperfusion stellen und mit den Gegebenheiten des höheren Druckes leben – Stichwort „breites Kreuz“ und „normative Kraft des Faktischen“ – das kostet täglich Energie und macht schlechte Laune. Aber eben, den Schlaganfall muss der zuständige Anästhesist verantworten. Im Verantwortungssegment sind die Kollegen von der anderen Seite dann interessanterweise nicht vergleichbar präsent.
  2. Die Gefahr eines Schlaganfalles lässt sich schlecht quantifizieren. Neuromonitoring hilft situativ angemessen zu reagieren. Prozessierte EEGs und SSEP erlauben zumindest einen Hinweis auf die Perfusionssituation und die Narkosetiefe (flach fahren um vasodilatatorische und antiautoregulative Effekte der Volatila zu reduzieren!). NIRS erlaubt die seitendifferente Beurteilung der regionalen Sauerstoffsättigung! Stichwort: über 65% lächelt der Anästhesist… aber: zeitaufwendig und vergleichsweise teuer.
  3. Und eben: manchmal ist man weder mit einem breiten Kreuz gesegnet noch hat man (das Geld für) NIRS-Optoden zur freien Verfügung, dann hilft der o.g. einfache Trick: Nehmt eine Arterie statt einer Manschette und klebt den Druckwandler nicht auf das Niveau des Vorhofs, sondern auf das Niveau des Circulus willisii also an die Schläfe, resp. auf Höhe des äusseren Gehörgangs – der Druck wird euch da angezeigt wo er relevant ist, liegt etwa 15 mmHg unter dem auf Vorhofebene und der Chirurg ist glücklich obwohl es blutet… win/win, Freunde!



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