Schlaganfall im Sonnenstuhl… Tricks mit der sog. beach-chair Lagerung

Willisii

Der Druck, den wir messen, egal ob nach Riva-Rocci mit Manschette am Arm oder invasiv an der Arteria radialis ist nicht überall gleich. Liegt der Patient, so entspricht unsere definierte Messebene im rechten Vorhof etwa der Gesamtkörperebene. Aber schon in Trendelenburglage liegen Kopf und Füße auf völlig unterschiedlichen Niveaus und gerade unter Narkose, wo teilweise Regulationsmechanismen wie Vasokonstriktion ausgeschaltet sind (z.B. durch Volatila mit MAC >1,0) können die Unterschiede beträchlich sein.

Ein einfaches Beispiel… ich nehme ein Wasserrohr und lege in dieses Rohr zwei Druckwandler. Liegt mein Rohr waagrecht, so sind die Drücke identisch. Stelle ich es jedoch auf, so wirkt auf den unteren Druckwandler zusätzlich das Gewicht der Wassersäule über ihm. Glücklicherweise bestehen wir aus Wasser und glücklicherweise kann man cm Wassersäule prima in mmHg umrechnen:

10 cm Wassersäule entsprechen dabei 7,3554 mmHg

[1 cm Wassersäule = 0,74 mmHg –  1 mmHg = 1,36 cm Wassersäule]

Wir erinnern uns, das im Bereich der Hirnperfusion die Autoregulation des cerebralen Blutflusses bei einem MAP zwischen 50 mmHg und 150 mmHg beim Hirngesunden konstant bleibt.

Typisches Alltagsszenario ist nun ein Patient in der sogenannten beachchair position (also halbsitzend mit erhobenem Kopf) zur Schulterarthroskopie. Der Operateur fängt ab einem Druck von 90 mmHg systolisch an zu weinen, weil er angeblich vor lauter Blutung nichts mehr sieht. Wir nehmen eine Messung des Druckes nach Riva-Rocci am anderen Arm an. Messen wir die Distanz von Oberarm zu Circulus willisii, so kommen wir  meist auf Werte um 20 cm. 20 cm Wassersäule entsprechen etwa 15 mmHg… beträgt der gemessener MAP also 60 mmHg, so ist von einem MAP im Bereich der Hirmperfusion von etwa 45 mmHg auszugehen, der damit unterhalb der Autoregulationsgrenzen des Gesunden liegt und den suffizienten CBF gefährdet!

Interessant wird das ganze beim Patienten mit gestörter Autoregulation, also dem Hypertoniker (nach oben verschobene Autoregulationsgrenzen), beim Patienten nach SAB oder nach Schlaganfall (Vasospasmen, Stenosen mit Minderperfusion oder steal Phänomenen) aber auch bei niedrigem Hb (verminderte Transportkapazität) und veränderter Kopflagerung („Abknicken“ der Carotiden, zumindest behinderter Fluß). All diese Patienten benötigen höhere Drücke!

Es gibt mehrere Möglichkeiten zu reagieren:

  1. auch Chirurgen müssen sich der Realität der potentiellen Minderperfusion stellen und mit den Gegebenheiten des höheren Druckes leben – Stichwort „breites Kreuz“ – das kostet täglich Energie und macht schlechte Laune
  2. die Gefahr eines Schlaganfalles lässt sich schlecht quantifizieren, Neuromonitoring hilft situativ angemessen zu reagieren. Prozessierte EEGs und SSEP erlauben zumindest einen Hinweis auf die Perfusionssituation und die Narkosetiefe (flach fahren um vasodilatatorische und antiautoregulative Effekte der Volatila zu reduzieren!). NIRS erlaubt die seitendifferente Beurteilung der regionalen Sauerstoffsättigung! Stichwort über 65% lächelt der Anästhesist…
  3. manchmal ist man weder mit einem breiten Kreuz gesegnet noch hat man NIRS-Optoden zur freien Verfügung, dann hilft ein einfacher Trick: Nehmt eine Arterie statt einer Manschette und klebt den Druckwandler nicht auf das Niveau des Vorhofs, sondern auf das Niveau des Circulus willisii also an die Schläfe, resp. auf Höhe des äusseren Gehörgangs – der Druck wird euch da angezeigt wo er relevant ist, liegt etwa 15 mmHg unter dem auf Vorhofebene und der Chirurg ist glücklich obwohl es blutet… win/win, Freunde!
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