Thyreostatika im Alltag

SD

Zunächst mal: Warum brauch ich als Anästhesist oder auf der Intensiv denn bitte Thyreostatika?

Ja nu, weil es nunmal Medikamente gibt, die in großer Menge Iod enthalten und weil es andererseits Patienten gibt, die eine latente oder manifeste Hyperthyreose haben und die Kombination von beidem zur thyreotoxischen Krise führen kann.

Zum anderen, weil die Thyreotoxikose oder thyreotoxische Krise ein relevantes Krankheitsbild der Intensivmedizin mit hoher Sterblichkeit ist!

fT3/fT4 – woher und wozu?

(Neben-)Wirkung

T3/T4 haben v.a. Einfluß auf Stoffwechsel und Sympathikus. Sie sind aber auch für Wachstum und V.a. neuronale Ausreifung verantwortlich. In supranormaler Konzentration führen T3 und T4 zu Übererregbarkeit, Schlaflosigkeit, Erhöhung von Grundumsatz und Sauerstoffverbrauch, damit Gewichtsverlust und Temperaturerhöhung, zu einer Senibilisierung gegenüber Katecholaminen mit Rhythmusstörungen, Hypertonie, Tachykardie und Neigung zur Herzinsuffizienz im „high-output-failure“.

hypothalamisch-hypophysärer Regelkreis:

Hypothalamisches TRH (Thyreotropin-releasing Hormone) stimuliert die TSH-Freisetzung aus der Hypophyse. TSH (Thyreoideastimulierendes Hormon) führt an der Schilddrüse zu vermehrter Zellteilung, Iodaufnahme und Bildung von v.a. T4. Außerdem fördert es die periphere Deiodierung zu T3 („Konversion“). T3 und T4 hemmen widerum die TSH-Produktion.

Jodination, Jodisation und Kondensation

In den Follikeln der Schilddrüse befindet sich Thyreoglobulin. Nachdem Iodid über einen

  • aktiven Na+/Iodid-Symporter

in die Follikelzellen transportiert wurde erfolgt die

  • Umwandlung von Iodid zu Iod über die Thyreoperoxidase (Iodination)

und konsekutiv die

  • Reaktion von Iod mit Thyreoglobulins zu Mono (MJT)- und Diiodtyrosin (DJT) (Iodisation).

Anschließend erfolgt über die Peroxidase die

  • Kondensation von MJT und DJT zu T3, bzw. 2 DJT zu T4 (90%) und extrazelluläre Speicherung in Kolloidfollikeln.
Freisetzung und periphere Deiodierung
  • T4 (und weniger T3) werden aus dem Thyreoglobulin freigesetzt

, nur freies (nicht gebundenes) fT4 und fT4 sind biologisch aktiv.

  • Peripher (v.a. intrazellulär) wird fT4 über Deiodasen zu dem etwa hundertfach wirksameren fT3 deiodiert (Konversion).

Autonomie, Thyreotoxikose

Von Autonomie spricht man, wenn die Hormonaktivität der Schilddrüse teilweise oder ganz unabhängig von der Regulation durch TSH wird.

Eine thyreotoxische Krise mit einer Mortalität bis zu 30% (!) zeigt folgende Symptome

  • Unruhe, Verwirrtheit, ggf. Koma
  • Hyperreflexie, Tremor
  • Tachykardie/ Tachyarrhythmie
  • Exsikkose und Temperaturanstieg
  • Erbrechen und Diarrhoe

Lebenslimitierend ist die high-output-failure Herzinsuffizienz und die Tachyarrhythmie.

Laborchemisch zeigen sich fT3/fT4 erhöht und TSH erniedrigt bis supprimiert

Auslöser sind v.a. hormonaktive Adenome, Thyreoiditiden (auch autoimmun), akute Iodbelastung bei vorbestehender Autonomie (Medikamente!) und Fehlmedikation mit T3/T4.

Iodhaltige Medikamente im Alltag und das Ding mit dem CT-Kontrast

Bekanntester und anästhesiologisch relevantester Vertreter ist das Amiodaron (C25H29I2NO3), schon die Summenformel zeigt den Jodgehalt. Weitere Hauptvertreter sind iodhaltige Kontrastmittel in Röntgen, Herzkatheter und digitaler Subtraktionsangiographie (im OP!).

Prophylaxe und Therapie

Das Zauberwort heißt: Thyreostatika und Expositionsprophylaxe. Letztere ist nur bedingt zu erfüllen, wenn`s eben Kontrast braucht oder man eben so in die Thyreotoxikose bei unbekannter Autonomie reingelaufen ist.

Im klinischen Einsatz gibt`s 4 Thyreostatika in 2 Gruppen:

Thionamide

  • Carbimazol [Peroxidasehemmung und Hemmung Hormonsynthese]
    • Hyperthyreose:   init. 40-60 mg p.o., dann 1x 5-20 mg
    • Prophylaxe vor Iodhaltigen Medis: 10-20 mg über 8-10 d
  • Propylthiouracyl [Peroxidasehemmung und Hemmung Hormonsynthese, Konversionshemmung]
    • Hyperthyreose: init. 3x 75-100 mg/d p.o., gel. bis 600 mg/d, dann 25-150 mg/d
  • Thiamazol [PeroxidasehemmuAng und Hemmung Hormonsynthese]
    • Hyperthyreose: init. 20-40 mg/d in 2-4 Einzeldosen, dann 1x 5-20 mg, akute Krise 80 mg i.v., dann 120-240 mg/d i.v. 

Perchlorat

  • Irenat (Natriumperchlorat)[Iod-Aufnahmehemmung]
    • akute Hyperthyreose: 4-5x/d 10 Tropfen, nach 1-2 Wochen 4 x 5 Tropfen
    • Prophylaxe vor Iodhaltigen Medis: 10-20 Tropfen (200-400 mg) 4 d vor bis 3 Wochen nach Exposition

Wichtig ist die Kombination von Perchlorat und z.B. Thiamazol. Gerade bei hohen Ioddosen ist die Wirkung der Einzelpräparate ungenügend, die Kombination aufgrund synergistischer Effekte überlegen.

Zusätzlich kümmern wir uns im Akutfall um die Symptomkontrolle:

  • Propranolol 3-4x/d 10-40 mg n. Klinik Katecholaminabschirmung und Konversionshemmung (T4 zu T3)
  • Hydrokortison 200-300 mg/d Stressprophylaxe und Konversionshemmung
  • Volumentherapie
  • hochkalorische Ernährung 3000 kcal/d

ggf. Zuführung zu definiter Therapie im stabilen Intervall (Thyreoidektomie, Radioiod).

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