Schlangen über Schlangen: BoA über AnaConDa… inhalative Sedierung in der Intensivmedizin.

Das ideale Sedativum zeichnet sich u.a. ja durch eine geringe Belastung mit Metaboliten, geringe Kumulationsneigung und schnelles An- und Abfluten aus… dass man da auf die Idee kommt, ein Volatilum auch auf der Intensiv einzusetzen ist naheliegend.

Die Firma sedanamedical (http://www.sedanamedical.com) hat ein in meinen Augen sehr alltagspraktisches Medizinprodukt in ihrer Palette, das – es freut die BoA – AnaConDa® heisst.

Isofluran und Sevofluran haben geringe Metabolisierungsraten (0,02% vs. 3-5%), ihre Metabolite sind im Alltag nicht klinisch relevant (pot. hepatotoxische Trifluressigsäure und CO vs. pot. nephrotoxische Fluoridionen und CompoundA), sie kumulieren faktisch nicht und fluten schnell an und ab. Ihr MAC liegt bei 1,2 vs. 2,0 für die klinische Anästhesie. Intensivmedizinisch sind wesentlich geringere Vol%-Werte nötig.

Verglichen mit Propofol (PRIS), Midazolam (Überhang, Delir), Sufentanil (Überhang) und Clonidin/ Dexmedetomidin (HWZ, Kreislaufreaktion) bieten sie eine apparativ aufwendigere aber pharmakologisch interessante Sedierungsalternative. Gerade der Patient im schwierigen weaning-Prozess profitiert.

  • Volatila kumulieren nahezu nicht – Überhänge sind kaum zu erwarten
  • die Sedierung ist gut steuerbar, v.a. Agitation und Kreislaufreaktionen sind gut kupierbar

AnaConda

AnaConDa® steht dabei für Anaesthetic Conserving Device. Es ist ein dem HME-Filter analog eingesetzter metallfreier und elektronikfreier (und damit MRT-fähiger) Miniverdampfer, der zwischen Y-Stück und Tubus gesteckt wird. Über eine Zuleitung dosiert man individuell nach Bedarf via Perfusor Isofluran oder Sevofluran in einer Flußrate, die sedierende Volumenprozente ergeben (Isofluran 0,2-0,7%, Sevofluran (0,5-1,4%, meist reichen 1/4-1/2 MAC). Dabei verdampft das Volatilum an einem porösen Kunststoffzylinder. Über ein Kondesationssystem aus Carbonfasern, die in den BEatmungsfilter eingearbeitet wurden erfolgt ein partielles Recycling der Atemluft, so dass Iso-/Sevofluran im System kreisen, ein Teil der Volatila (nur 10%!) wird über einen speziellen Atemfilter der an die Beatmungseinheit angeschlossen werden kann absorbiert. Ein zusätzlicher Gasmonitor auf der Intensivstation ist notwendig. Das System ersetzt den HME/Bakterienfilter. In Kombination funktioniert es nicht!

Mitgeliefert werden spezielle Perfusorenspritzen, Leitungen zur Anaconda und Abluftleitungen, man benötigt spezielle Fülladapter für die Spritzen, einen Perfusor, einen Gasmonitor und den Abluftabsorber. Das Gerät funktioniert an den gängigen Intensivrespiratoren anstelle des HME/Bakterienfilters.

Die Vorteile:

  • sehr gut steuerbare Sedierungstiefe (Aufwachversuch!)
  • keine Kumulation
  • organunabhängige (Leber, Niere) Elimination, keine Enzyminduktion
  • keine relevante Medikamenteninteraktion
  • keine Toleranzentwicklung oder Abhängigkeit

Achten muss man aufgrund der fehlenden Regulation auf Temperaturkonstanz (Verdampferrate!), ruhigen Stand (unabsichtliche Boli) und eine gesteuerte Applikation, Füllung und Priming von Hand führt zu unkontrollierbaren Dosisschwankungen.

Laut Hersteller haben sich für Isofluran 3 ml/h und für Sevofluran 5 ml/h als initiale Laufrate etabliert, zum Priming werden über Maschinenbolus (nicht von Hand!) 1,5 ml Initialbolus appliziert.

Geschlossene Abbsaugeinrichtungen und Medikamentenapplikatoren werden zwischen AnaConDa® und Tubus montiert.

Die AnaConDa® ist eine gute Sedierungsalternative bei Patienten nach langer Sedierung und schwierigem weaning. Die Inzidenz von deliranten Zuständen steigt mit der Sedierungsdauer unter Propofol, Midazolam oder Sufentanil aufgrund ihrer Metaboliten und langen (teilweise unklaren Eliminationshalbwertszeiten). Aufwachversuche sind unter AnaConDa® jederzeit kurzfristig möglich, die Resedierung erfolgt problemlos und zügig. Vermutet man einen Sedativaüberhang erlaubt die Sedierung mittels AnaConDa® das „Abrauchen“ von Sedativa und Metaboliten.

In den empfohlenen Konzentrationen um 1/4-1/2 MAC ist der kreislaufdepressive Effekt von Isofluran und Sevofluran meist nur gering im Vergleich zu Clonidin, Dexmedetomidin oder Propofol.

Der höhere apparative und preisliche Aufwand limitiert gerade in kleinen Häusern den Einsatz.

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